Svrab je naka\u017eliv\u00e1 parazit\u00e1rn\u00ed ko\u017en\u00ed infekce zp\u016fsoben\u00e1 rozto\u010di. Sarcoptes scabiei var. hominis<\/i>. P\u0159esto\u017ee se jedn\u00e1 o mikroskopick\u00e9 organismy, jejich vliv na lidsk\u00e9 zdrav\u00ed nen\u00ed zdaleka zanedbateln\u00fd. Rozto\u010di se zavrt\u00e1vaj\u00ed do povrchov\u00e9 vrstvy k\u016f\u017ee, kladou vaj\u00ed\u010dka a vyvol\u00e1vaj\u00ed intenzivn\u00ed imunitn\u00ed reakci, kter\u00e1 zp\u016fsobuje neust\u00e1l\u00e9 sv\u011bd\u011bn\u00ed, zarudnut\u00ed a charakteristick\u00e9 nitkovit\u00e9 tunely. (1<\/sup><\/a>)<\/sup><\/a>Vzhledem ke sv\u00e9 vysoce infek\u010dn\u00ed povaze z\u016fst\u00e1v\u00e1 svrab celosv\u011btov\u011b roz\u0161\u00ed\u0159en\u00fdm probl\u00e9mem v oblasti ve\u0159ejn\u00e9ho zdrav\u00ed, kter\u00fd postihuje jak rozvinut\u00e9, tak rozvojov\u00e9 regiony a jeho\u017e po\u010det p\u0159\u00edpad\u016f se odhaduje na 200-300 milion\u016f ro\u010dn\u011b. Onemocn\u011bn\u00ed nikoho nediskriminuje; vyskytuje se u lid\u00ed v\u0161ech v\u011bkov\u00fdch kategori\u00ed, etnick\u00fdch skupin a socioekonomick\u00fdch vrstev, a\u010dkoli v\u00fdskyt je vy\u0161\u0161\u00ed ve st\u00edsn\u011bn\u00e9m prost\u0159ed\u00ed, kde je \u010dast\u00fd \u00fazk\u00fd osobn\u00ed kontakt. (2)<\/sup><\/a><\/p>\n Charakteristick\u00fdm p\u0159\u00edznakem svrabu je siln\u00e9 sv\u011bd\u011bn\u00ed, zejm\u00e9na v noci, kter\u00e9 naru\u0161uje sp\u00e1nek a v\u00fdrazn\u011b sni\u017euje kvalitu \u017eivota. Sv\u011bd\u011bn\u00ed je \u010dasto doprov\u00e1zeno vyr\u00e1\u017ekou, kter\u00e1 m\u016f\u017ee p\u0159ipom\u00ednat ekz\u00e9m nebo alergick\u00e9 reakce, co\u017e zt\u011b\u017euje klinickou diagn\u00f3zu bez d\u016fkladn\u00e9 anamn\u00e9zy a vy\u0161et\u0159en\u00ed. Typick\u00fdmi m\u00edsty v\u00fdskytu jsou prostory mezi prsty, z\u00e1p\u011bst\u00ed, lokty, podpa\u017e\u00ed, pas a oblast genit\u00e1li\u00ed. U kojenc\u016f a star\u0161\u00edch pacient\u016f se mohou objevit neobvykl\u00e9 p\u0159\u00edznaky, jako je posti\u017een\u00ed poko\u017eky hlavy nebo neht\u016f. A\u010dkoli svrab s\u00e1m o sob\u011b nen\u00ed smrteln\u00fd, jeho komplikace mohou b\u00fdt z\u00e1va\u017en\u00e9. Trval\u00e9 \u0161kr\u00e1b\u00e1n\u00ed m\u016f\u017ee zp\u016fsobit po\u0161kozen\u00ed k\u016f\u017ee, co\u017e otev\u00edr\u00e1 cestu bakteri\u00e1ln\u00edm superinfekc\u00edm, kter\u00e9 nej\u010dast\u011bji zp\u016fsobuje Streptococcus pyogenes <\/i>nebo Staphylococcus aureus. <\/i>V prost\u0159ed\u00ed s omezen\u00fdmi zdroji mohou tyto infekce p\u0159er\u016fst v celulitidu, septik\u00e9mii a dokonce nep\u0159\u00edmo p\u0159isp\u00edvat k rozvoji chronick\u00fdch onemocn\u011bn\u00ed, jako je revmatick\u00e9 onemocn\u011bn\u00ed srdce. (3)<\/sup><\/a>\u00a0 (4)<\/sup><\/a><\/p>\n K p\u0159enosu svrabu doch\u00e1z\u00ed p\u0159edev\u0161\u00edm dlouhodob\u00fdm kontaktem k\u016f\u017ee na k\u016f\u017ei, tak\u017ee nej\u010dast\u011bj\u0161\u00edmi m\u00edsty v\u00fdskytu jsou dom\u00e1cnosti, pe\u010dovatelsk\u00e9 domy, v\u011bznice a uprchlick\u00e9 t\u00e1bory. K \u0161\u00ed\u0159en\u00ed nemoci p\u0159isp\u00edvaj\u00ed tak\u00e9 spole\u010dn\u00e9 od\u011bvy, ru\u010dn\u00edky a l\u016f\u017ekoviny, i kdy\u017e v men\u0161\u00ed m\u00ed\u0159e ne\u017e p\u0159\u00edm\u00fd kontakt. Probl\u00e9m \u010dasto zhor\u0161uje spole\u010densk\u00e9 stigma spojen\u00e9 se svrabem, kv\u016fli kter\u00e9mu posti\u017een\u00ed v\u00e1haj\u00ed s vyhled\u00e1n\u00edm l\u00e9\u010dby, dokud se p\u0159\u00edznaky nestanou nesnesiteln\u00fdmi. Nel\u00e9\u010den\u00e1 n\u00e1kaza m\u016f\u017ee p\u0159etrv\u00e1vat neomezen\u011b dlouho a nepozorovan\u011b se \u0161\u00ed\u0159it v komunit\u00e1ch. (5)<\/sup><\/a><\/p>\n V\u00fdznam svrabu pro ve\u0159ejn\u00e9 zdrav\u00ed byl na mezin\u00e1rodn\u00ed \u00farovni uzn\u00e1n teprve ned\u00e1vno. V roce 2017. Sv\u011btov\u00e1 zdravotnick\u00e1 organizace (WHO) za\u0159adila svrab na seznam zanedb\u00e1van\u00fdch tropick\u00fdch nemoc\u00ed a zd\u016fraznila jeho z\u00e1t\u011b\u017e pro zdravotnick\u00e9 syst\u00e9my a nal\u00e9havou pot\u0159ebu \u00fa\u010dinn\u011bj\u0161\u00edch strategi\u00ed jeho zvl\u00e1d\u00e1n\u00ed . Za\u0159azen\u00ed tohoto onemocn\u011bn\u00ed na seznam odr\u00e1\u017e\u00ed rostouc\u00ed pov\u011bdom\u00ed o tom, \u017ee svrab nen\u00ed jen nep\u0159\u00edjemnou p\u0159\u00ed\u010dinou, ale \u017ee je p\u0159\u00ed\u010dinou zna\u010dn\u00e9 nemocnosti, zejm\u00e9na v tropick\u00fdch oblastech a v oblastech s nedostatkem zdroj\u016f. (6)<\/sup><\/a><\/p>\n Sou\u010dasn\u00e1 l\u00e9\u010dba prvn\u00ed volby je zalo\u017eena na lok\u00e1ln\u00edm permethrinu a peror\u00e1ln\u00edm ivermektinu, kter\u00e9 p\u016fsob\u00ed p\u0159\u00edmo na rozto\u010de. P\u0159ib\u00fdvaj\u00edc\u00ed zpr\u00e1vy o selh\u00e1n\u00ed l\u00e9\u010dby permethrinem v\u0161ak vyvol\u00e1vaj\u00ed obavy l\u00e9ka\u0159\u016f a v\u00fdzkumn\u00edk\u016f. Tento vznikaj\u00edc\u00ed probl\u00e9m zd\u016fraz\u0148uje, \u017ee je d\u016fle\u017eit\u00e9 p\u0159ehodnotit mo\u017enosti l\u00e9\u010dby svrabu a hledat alternativn\u00ed terapie, kter\u00e9 by poskytovaly lep\u0161\u00ed v\u00fdsledky, zejm\u00e9na u pacient\u016f s opakovan\u00fdmi nebo rezistentn\u00edmi infekcemi. Pochopen\u00ed svrabu ve v\u0161ech jeho dimenz\u00edch - biologie, klinick\u00fdch rys\u016f, dynamiky p\u0159enosu a komplikac\u00ed - poskytuje z\u00e1klad pro pochopen\u00ed, pro\u010d n\u011bkter\u00e9 l\u00e9\u010debn\u00e9 postupy mohou selh\u00e1vat a jin\u00e9, jako nap\u0159\u00edklad ivermektin, z\u00edsk\u00e1vaj\u00ed uzn\u00e1n\u00ed jako spolehliv\u011bj\u0161\u00ed \u0159e\u0161en\u00ed. Svrab nen\u00ed jen ko\u017en\u00ed onemocn\u011bn\u00ed; je to probl\u00e9m ve\u0159ejn\u00e9ho zdrav\u00ed, jeho\u017e p\u0159etrv\u00e1v\u00e1n\u00ed a komplikace vy\u017eaduj\u00ed obnovenou pozornost a inovativn\u00ed terapeutick\u00e9 p\u0159\u00edstupy. (6)<\/sup><\/a><\/p>\n Po n\u011bkolik desetilet\u00ed byl permethrinov\u00fd kr\u00e9m (5%) hlavn\u00edm l\u00e9kem pou\u017e\u00edvan\u00fdm k l\u00e9\u010db\u011b svrabu po cel\u00e9m sv\u011bt\u011b. Je klasifikov\u00e1n jako syntetick\u00fd pyretroid a p\u016fsob\u00ed tak, \u017ee naru\u0161uje sod\u00edkov\u00e9 transportn\u00ed kan\u00e1ly v nervov\u00e9m syst\u00e9mu rozto\u010d\u016f svrabu, co\u017e zp\u016fsobuje paral\u00fdzu a nakonec smrt. D\u00edky sv\u00e9mu c\u00edlen\u00e9mu \u00fa\u010dinku, relativn\u011b n\u00edzk\u00e9 toxicit\u011b a snadn\u00e9 lok\u00e1ln\u00ed aplikaci se rychle stal zlat\u00fdm standardem jak pro individu\u00e1ln\u00ed l\u00e9\u010dbu, tak pro kontrolu ohnisek v komunitn\u00edch a institucion\u00e1ln\u00edch za\u0159\u00edzen\u00edch. (7)<\/sup><\/a><\/p>\n Standardn\u00ed l\u00e9\u010dba spo\u010d\u00edv\u00e1 v nanesen\u00ed permethrinov\u00e9ho kr\u00e9mu na cel\u00e9 t\u011blo od krku dol\u016f, jeho ponech\u00e1n\u00ed po dobu 8-14 hodin a n\u00e1sledn\u00e9m smyt\u00ed. U kojenc\u016f a mal\u00fdch d\u011bt\u00ed se o\u0161et\u0159uje tak\u00e9 poko\u017eka hlavy a obli\u010dej (s v\u00fdjimkou o\u010d\u00ed a \u00fast), proto\u017ee tyto oblasti jsou \u010dasto posti\u017eeny. Obvykle se doporu\u010duje opakovat aplikaci po jednom t\u00fddnu, aby se zajistila eliminace nov\u011b vyl\u00edhl\u00fdch rozto\u010d\u016f, proto\u017ee permethrin m\u00e1 omezenou insekticidn\u00ed aktivitu. P\u0159i spr\u00e1vn\u00e9m pou\u017eit\u00ed v kombinaci s dom\u00e1c\u00edm o\u0161et\u0159en\u00edm a dekontaminac\u00ed od\u011bv\u016f a l\u016f\u017ekovin dosahoval permethrin v minulosti m\u00edry vyl\u00e9\u010den\u00ed vy\u0161\u0161\u00ed ne\u017e 90%. (7)<\/sup><\/a><\/p>\n Nicm\u00e9n\u011b p\u0159ib\u00fdv\u00e1 d\u016fkaz\u016f, \u017ee rezistence v\u016f\u010di permethrinu se m\u016f\u017ee st\u00e1t realitou. Klinick\u00e9 zpr\u00e1vy z r\u016fzn\u00fdch \u010d\u00e1st\u00ed sv\u011bta popisuj\u00ed p\u0159\u00edpady pacient\u016f, u nich\u017e se nevyvinula adekv\u00e1tn\u00ed reakce navzdory spr\u00e1vn\u00e9mu pou\u017eit\u00ed, adekv\u00e1tn\u00edmu d\u00e1vkov\u00e1n\u00ed a sou\u010dasn\u00e9 l\u00e9\u010db\u011b osob, kter\u00e9 byly s pacientem v kontaktu. Laboratorn\u00ed studie poukazuj\u00ed na mo\u017en\u00e9 mutace v genech sod\u00edkov\u00fdch kan\u00e1l\u016f rozto\u010d\u016f, kter\u00e9 mohou sni\u017eovat vazebnou afinitu permethrinu, a t\u00edm zhor\u0161ovat jeho \u00fa\u010dinnost. Krom\u011b toho byla jako dal\u0161\u00ed mechanismus navr\u017eena metabolick\u00e1 rezistence, p\u0159i n\u00ed\u017e rozto\u010di zvy\u0161uj\u00ed mno\u017estv\u00ed detoxika\u010dn\u00edch enzym\u016f, kter\u00e9 odbour\u00e1vaj\u00ed l\u00e9\u010divo. P\u0159esto\u017ee rozs\u00e1hl\u00e9 molekul\u00e1rn\u00ed studie jsou zat\u00edm omezen\u00e9, vedly tyto obavy v\u011bdce a l\u00e9ka\u0159e ke zpochybn\u011bn\u00ed dlouhodob\u00e9 \u00fa\u010dinnosti permethrinu jako jedin\u00e9 l\u00e9\u010dby prvn\u00ed volby. (8)<\/sup><\/a><\/p>\n Dal\u0161\u00edm omezen\u00edm permethrinu jsou logistick\u00e9 a praktick\u00e9 p\u0159ek\u00e1\u017eky. Nutnost aplikovat p\u0159\u00edpravek na cel\u00e9 t\u011blo, zejm\u00e9na u star\u0161\u00edch nebo zdravotn\u011b posti\u017een\u00fdch pacient\u016f, je \u010dasto nepohodln\u00e1. A\u010dkoli se to vyskytuje relativn\u011b z\u0159\u00eddka, m\u016f\u017ee doj\u00edt k podr\u00e1\u017ed\u011bn\u00ed k\u016f\u017ee, co\u017e d\u00e1le odrazuje od pou\u017e\u00edv\u00e1n\u00ed p\u0159\u00edpravku. V endemick\u00fdch oblastech m\u016f\u017ee b\u00fdt p\u0159ek\u00e1\u017ekou tak\u00e9 cena a dostupnost permethrinov\u00e9ho kr\u00e9mu, co\u017e omezuje jeho u\u017eite\u010dnost v rozs\u00e1hl\u00fdch programech ve\u0159ejn\u00e9ho zdrav\u00ed. Vzhledem k tomu, \u017ee svrab je i nad\u00e1le pova\u017eov\u00e1n za z\u00e1va\u017en\u00fd celosv\u011btov\u00fd zdravotn\u00ed probl\u00e9m, je spol\u00e9h\u00e1n\u00ed se pouze na permethrin st\u00e1le problemati\u010dt\u011bj\u0161\u00ed. St\u00e1le v\u00edce zpr\u00e1v o selh\u00e1n\u00ed l\u00e9\u010dby v d\u016fsledku rezistence, reinfekce nebo obt\u00ed\u017e\u00ed p\u0159i aplikaci upozor\u0148uje na nal\u00e9havou pot\u0159ebu hledat alternativn\u00ed nebo dopl\u0148kov\u00e9 l\u00e9\u010debn\u00e9 strategie. Rostouc\u00ed rozpor mezi klinick\u00fdmi pot\u0159ebami a terapeutickou \u00fa\u010dinnost\u00ed vedl k tomu, \u017ee se o peror\u00e1ln\u00edm ivermektinu uva\u017euje nejen jako o mo\u017enosti druh\u00e9 volby, ale v mnoha p\u0159\u00edpadech jako o prakti\u010dt\u011bj\u0161\u00edm a \u00fa\u010dinn\u011bj\u0161\u00edm \u0159e\u0161en\u00ed prvn\u00ed volby. (8)<\/sup><\/a><\/p>\n P\u0159esto\u017ee permethrin byl po desetilet\u00ed z\u00e1kladem l\u00e9\u010dby svrabu, jeho \u00fa\u010dinnost v re\u00e1ln\u00e9m prost\u0159ed\u00ed je st\u00e1le v\u00edce nejednotn\u00e1. Pacienti i l\u00e9ka\u0159i hl\u00e1s\u00ed situace, kdy p\u0159\u00edznaky p\u0159etrv\u00e1vaj\u00ed nebo se opakuj\u00ed navzdory zd\u00e1nliv\u011b spr\u00e1vn\u00e9mu pou\u017eit\u00ed. Abychom pochopili, pro\u010d permethrin n\u011bkdy selh\u00e1v\u00e1, je nutn\u00e9 prozkoumat kombinaci biologick\u00fdch, klinick\u00fdch a logistick\u00fdch faktor\u016f, kter\u00e9 spole\u010dn\u011b oslabuj\u00ed jeho \u00fa\u010dinnost.<\/p>\n Jedn\u00edm z nej\u010dast\u011bj\u0161\u00edch d\u016fvod\u016f selh\u00e1n\u00ed l\u00e9\u010dby je ne\u00fapln\u00e1 nebo nespr\u00e1vn\u00e1 aplikace. Aby permethrin fungoval, mus\u00ed b\u00fdt aplikov\u00e1n d\u016fkladn\u011b na cel\u00fd povrch t\u011bla, a to i na m\u00e9n\u011b n\u00e1padn\u00e1 m\u00edsta, jako jsou chodidla, m\u00edsta pod nehty a ko\u017en\u00ed z\u00e1hyby. V praxi se m\u016f\u017ee st\u00e1t, \u017ee pacienti n\u011bkter\u00e9 oblasti vynechaj\u00ed, nanesou p\u0159\u00edli\u0161 tenkou vrstvu nebo kr\u00e9m smyj\u00ed d\u0159\u00edve, ne\u017e je doporu\u010den\u00e1 doba kontaktu 8-14 hodin. Bez \u00fapln\u00e9ho pokryt\u00ed \u010d\u00e1st rozto\u010d\u016f p\u0159e\u017e\u00edv\u00e1, mno\u017e\u00ed se a udr\u017euje infekci. Tento probl\u00e9m se zhor\u0161uje v dom\u00e1cnostech, kde je l\u00e9\u010dena pouze osoba s p\u0159\u00edznaky onemocn\u011bn\u00ed; nel\u00e9\u010den\u00e9 osoby v \u00fazk\u00e9m kontaktu s nemocn\u00fdm mohou snadno znovu nakazit ostatn\u00ed, co\u017e vyvol\u00e1v\u00e1 dojem, \u017ee l\u00e9\u010dba nezab\u00edr\u00e1. (9)<\/sup><\/a><\/p>\n Dal\u0161\u00edm d\u016fle\u017eit\u00fdm faktorem je compliance pacienta. Aplikace permethrinu je pracn\u00e1, zejm\u00e9na u d\u011bt\u00ed, star\u0161\u00edch osob nebo osob s omezenou pohyblivost\u00ed, kter\u00e9 nejsou schopny aplikovat p\u0159\u00edpravek na cel\u00e9 t\u011blo samy. \u010casto opom\u00edjen\u00e1 je opakovan\u00e1 aplikace p\u0159\u00edpravku po jednom t\u00fddnu, kter\u00e1 je nezbytn\u00e1 pro kontrolu rozto\u010d\u016f vyl\u00edhl\u00fdch z p\u0159e\u017eiv\u0161\u00edch vaj\u00ed\u010dek. Dokonce i v klinick\u00fdch studi\u00edch, kde jsou pokyny pe\u010dliv\u011b vysv\u011btleny, nen\u00ed m\u00edra dodr\u017eov\u00e1n\u00ed pokyn\u016f ide\u00e1ln\u00ed a v re\u00e1ln\u00e9m prost\u0159ed\u00ed je zaji\u0161t\u011bn\u00ed dodr\u017eov\u00e1n\u00ed pokyn\u016f je\u0161t\u011b obt\u00ed\u017en\u011bj\u0161\u00ed. (9)<\/sup><\/a><\/p>\n Krom\u011b probl\u00e9m\u016f s dodr\u017eov\u00e1n\u00edm p\u0159edpis\u016f se objevuje biologick\u00e1 rezistence u Sarcoptes scabiei<\/i>. Podobn\u011b jako bakterie, kter\u00e9 si vytv\u00e1\u0159ej\u00ed rezistenci v\u016f\u010di antibiotik\u016fm, jsou i rozto\u010di svrabu z\u0159ejm\u011b schopni p\u0159izp\u016fsobit se chemick\u00fdm l\u00e1tk\u00e1m. Mutace v proteinech sod\u00edkov\u00fdch kan\u00e1l\u016f - hlavn\u00edm c\u00edli permethrinu - mohou sni\u017eovat vazebnou kapacitu l\u00e9\u010diva, \u010d\u00edm\u017e se sni\u017euje jeho \u00fa\u010dinnost. Krom\u011b toho se u rozto\u010d\u016f mohou vyvinout metabolick\u00e9 adaptace zv\u00fd\u0161en\u00edm aktivity detoxika\u010dn\u00edch enzym\u016f, kter\u00e9 rozkl\u00e1daj\u00ed permethrin d\u0159\u00edve, ne\u017e m\u016f\u017ee za\u010d\u00edt p\u016fsobit. P\u0159esto\u017ee rozs\u00e1hl\u00e9 studie genetick\u00e9ho sledov\u00e1n\u00ed jsou st\u00e1le omezen\u00e9, v n\u011bkolika regionech byly zaznamen\u00e1ny shluky p\u0159\u00edpad\u016f rezistence, co\u017e nazna\u010duje, \u017ee se nejedn\u00e1 o teoretick\u00fd probl\u00e9m, ale o vyv\u00edjej\u00edc\u00ed se klinickou realitu. (9)<\/sup><\/a><\/p>\n Dal\u0161\u00edm omezen\u00edm permethrinu je jeho nedostate\u010dn\u00fd insekticidn\u00ed \u00fa\u010dinek. P\u0159esto\u017ee \u00fa\u010dinn\u011b hub\u00ed dosp\u011bl\u00e9 rozto\u010de a larvy, vaj\u00ed\u010dka \u010dasto z\u016fst\u00e1vaj\u00ed nedot\u010dena. Pokud se o\u0161et\u0159en\u00ed po t\u00fddnu nezopakuje, aby se zlikvidovali nov\u011b vyl\u00edhl\u00ed rozto\u010di, m\u016f\u017ee se zamo\u0159en\u00ed vr\u00e1tit. Pacienti, kte\u0159\u00ed tento po\u017eadavek nech\u00e1pou, se mohou domn\u00edvat, \u017ee jedna aplikace sta\u010d\u00ed, a pak dojde k recidiv\u011b. Tento cyklus \u010d\u00e1ste\u010dn\u00e9 l\u00e9\u010dby a op\u011btovn\u00e9 infekce m\u016f\u017ee b\u00fdt snadno myln\u011b interpretov\u00e1n jako rezistence na l\u00e9k. (9)<\/sup><\/a><\/p>\n Svou roli hraj\u00ed i socioekonomick\u00e9 p\u0159ek\u00e1\u017eky. V prost\u0159ed\u00ed s omezen\u00fdmi zdroji m\u016f\u017ee b\u00fdt p\u0159\u00edstup k permethrinu omezen\u00fd, co\u017e vede k roz\u0159ed\u011bn\u00fdm nebo ne\u00fapln\u00fdm l\u00e9\u010debn\u00fdm cykl\u016fm. Rodiny mohou sd\u00edlet jednu tubu mezi v\u00edce \u010dleny, co\u017e sni\u017euje \u00fa\u010dinnou d\u00e1vku pro ka\u017edou osobu. Krom\u011b toho stigma spojen\u00e9 se svrabem n\u011bkdy br\u00e1n\u00ed pacient\u016fm vyhledat rychlou l\u00e9\u010dbu, co\u017e zp\u016fsobuje, \u017ee infekce jsou z\u00e1va\u017en\u011bj\u0161\u00ed a obt\u00ed\u017en\u011bji l\u00e9\u010diteln\u00e9.<\/p>\n Souhrnn\u011b tyto faktory ukazuj\u00ed, \u017ee selh\u00e1n\u00ed permethrinu je z\u0159\u00eddkakdy zp\u016fsobeno jedinou p\u0159\u00ed\u010dinou. Sp\u00ed\u0161e odr\u00e1\u017e\u00ed komplexn\u00ed interakci mezi lidsk\u00fdm chov\u00e1n\u00edm, biologick\u00fdmi adaptacemi rozto\u010d\u016f a struktur\u00e1ln\u00edmi probl\u00e9my p\u0159i poskytov\u00e1n\u00ed zdravotn\u00ed p\u00e9\u010de. Uzn\u00e1n\u00ed t\u011bchto omezen\u00ed je nezbytn\u00e9 pro p\u0159ehodnocen\u00ed l\u00e9\u010dby svrabu a zd\u016fraz\u0148uje pot\u0159ebu alternativn\u00edch p\u0159\u00edstup\u016f, jako je peror\u00e1ln\u00ed ivermektin, kter\u00fd m\u016f\u017ee mnoh\u00e9 z t\u011bchto p\u0159ek\u00e1\u017eek p\u0159ekonat. (9)<\/sup><\/a><\/p>\n Ivermektin je \u0161irokospektr\u00e1ln\u00ed antiparazit\u00e1rn\u00ed l\u00e1tka, kter\u00e1 z\u00edskala v\u00fdznam p\u0159i l\u00e9\u010db\u011b svrabu. P\u016fsob\u00ed vazbou na glutam\u00e1tem regulovan\u00e9 chloridov\u00e9 kan\u00e1ly v nervov\u00e9m syst\u00e9mu rozto\u010d\u016f. Tato vazba zvy\u0161uje tok chloridov\u00fdch iont\u016f p\u0159es bun\u011b\u010dn\u00e9 membr\u00e1ny, co\u017e vede k paral\u00fdze a nakonec k \u00fahynu parazita. Na rozd\u00edl od permethrinu, kter\u00fd z\u016fst\u00e1v\u00e1 na povrchu k\u016f\u017ee, se ivermektin u\u017e\u00edv\u00e1 peror\u00e1ln\u011b a distribuuje se v t\u011ble, tak\u017ee je \u00fa\u010dinn\u00fd proti rozto\u010d\u016fm usazen\u00fdm hloub\u011bji v epidermis. Tento syst\u00e9mov\u00fd \u00fa\u010dinek je d\u016fle\u017eit\u00fd zejm\u00e9na u z\u00e1va\u017en\u00fdch p\u0159\u00edpad\u016f, jako je svrab, kde je po\u010det rozto\u010d\u016f extr\u00e9mn\u011b vysok\u00fd. ((1)\u00a0 (1)\u00a0 ())<\/sup><\/a><\/p>\n Jednou z nejv\u00fdrazn\u011bj\u0161\u00edch v\u00fdhod ivermektinu je jednoduchost d\u00e1vkov\u00e1n\u00ed. L\u00e9\u010dba se obvykle skl\u00e1d\u00e1 z jedn\u00e9 peror\u00e1ln\u00ed d\u00e1vky 200 \u00b5g\/kg, po kter\u00e9 n\u00e1sleduje druh\u00e1 d\u00e1vka po 7-14 dnech, aby se zlikvidovali rozto\u010di, kte\u0159\u00ed se vyl\u00edhli z p\u0159e\u017eiv\u0161\u00edch vaj\u00ed\u010dek. Tato snadn\u00e1 aplikace eliminuje mnoho probl\u00e9m\u016f spojen\u00fdch s dodr\u017eov\u00e1n\u00edm terapeutick\u00fdch doporu\u010den\u00ed spojen\u00fdch s lok\u00e1ln\u00edmi terapiemi. Pro star\u0161\u00ed pacienty, osoby s fyzick\u00fdm omezen\u00edm a osoby v pe\u010dovatelsk\u00fdch za\u0159\u00edzen\u00edch nebo v p\u0159epln\u011bn\u00e9m prost\u0159ed\u00ed je peror\u00e1ln\u00ed pod\u00e1n\u00ed velmi v\u00fdhodn\u00e9, proto\u017ee se tak vyhnete obt\u00ed\u017e\u00edm spojen\u00fdm s aplikac\u00ed kr\u00e9mu na cel\u00e9 t\u011blo. ((1)\u00a0 (2)\u00a0 ())<\/sup><\/a><\/p>\n \u010cetn\u00e9 klinick\u00e9 studie prok\u00e1zaly, \u017ee ivermektin dosahuje srovnateln\u00e9 nebo dokonce lep\u0161\u00ed m\u00edry vyl\u00e9\u010den\u00ed ne\u017e permethrin. Jeho role v programech hromadn\u00e9ho pod\u00e1v\u00e1n\u00ed l\u00e9\u010div (MDA) je obzvl\u00e1\u0161t\u011b v\u00fdznamn\u00e1. Bylo prok\u00e1z\u00e1no, \u017ee celospole\u010densk\u00e9 pou\u017e\u00edv\u00e1n\u00ed ivermektinu p\u0159eru\u0161uje cykly p\u0159enosu, sni\u017euje po\u010det opakovan\u00fdch infekc\u00ed a kontroluje ohniska n\u00e1kazy v pe\u010dovatelsk\u00fdch domech, \u0161kol\u00e1ch a uprchlick\u00fdch t\u00e1borech. Peror\u00e1ln\u00ed l\u00e9\u010dba nav\u00edc umo\u017e\u0148uje snadnou l\u00e9\u010dbu asymptomatick\u00fdch nosi\u010d\u016f, kte\u0159\u00ed jsou \u010dasto tich\u00fdmi zdroji reinfekce, ale mohou se br\u00e1nit lok\u00e1ln\u00ed l\u00e9\u010db\u011b kv\u016fli nepohodl\u00ed nebo soci\u00e1ln\u00edmu stigmatu. (12)<\/sup><\/a><\/p>\n Ivermektin m\u00e1 d\u00edky des\u00edtk\u00e1m let pou\u017e\u00edv\u00e1n\u00ed v boji proti parazit\u00e1rn\u00edm onemocn\u011bn\u00edm, jako je onchocerk\u00f3za a lymfatick\u00e1 filari\u00f3za, zavedenou pov\u011bst l\u00e1tky bezpe\u010dn\u00e9. V\u011bt\u0161ina ne\u017e\u00e1douc\u00edch \u00fa\u010dink\u016f je m\u00edrn\u00e1 a p\u0159echodn\u00e1, zahrnuje bolesti hlavy, z\u00e1vrat\u011b nebo gastrointestin\u00e1ln\u00ed obt\u00ed\u017ee. Z\u00e1va\u017en\u00e9 ne\u017e\u00e1douc\u00ed \u00fa\u010dinky jsou p\u0159i standardn\u00edch d\u00e1vk\u00e1ch vz\u00e1cn\u00e9. Opatrnost se v\u0161ak doporu\u010duje u specifick\u00fdch skupin: d\u011bt\u00ed s hmotnost\u00ed ni\u017e\u0161\u00ed ne\u017e 15 kg, t\u011bhotn\u00fdch \u017een a koj\u00edc\u00edch matek, u nich\u017e jsou \u00fadaje o bezpe\u010dnosti st\u00e1le omezen\u00e9. (12)<\/sup><\/a><\/p>\n Ivermektin tak\u00e9 \u0159e\u0161\u00ed jeden z nejpal\u010div\u011bj\u0161\u00edch probl\u00e9m\u016f p\u0159i l\u00e9\u010db\u011b svrabu: podez\u0159en\u00ed na rezistenci v\u016f\u010di permethrinu. Proto\u017ee ivermektin p\u016fsob\u00ed prost\u0159ednictv\u00edm zcela jin\u00e9ho molekul\u00e1rn\u00edho c\u00edle, je zk\u0159\u00ed\u017een\u00e1 rezistence mezi ob\u011bma l\u00e9\u010divy nepravd\u011bpodobn\u00e1. Proto je zvl\u00e1\u0161t\u011b cenn\u00fd v oblastech nebo komunit\u00e1ch, kde je selh\u00e1n\u00ed l\u00e9\u010dby permethrinem b\u011b\u017en\u00e9. V z\u00e1va\u017en\u00fdch nebo refraktern\u00edch p\u0159\u00edpadech vykazuje kombinace peror\u00e1ln\u00edho ivermektinu s lok\u00e1ln\u00edm permethrinem je\u0161t\u011b vy\u0161\u0161\u00ed \u00fa\u010dinnost, co\u017e poukazuje na jejich potenci\u00e1ln\u00ed synergii. (13)<\/sup><\/a><\/p>\n Souhrnn\u011b lze \u0159\u00edci, \u017ee ivermektin nab\u00edz\u00ed n\u011bkolik v\u00fdhod, kter\u00e9 p\u0159\u00edmo p\u0159ekon\u00e1vaj\u00ed nev\u00fdhody permethrinu. Peror\u00e1ln\u00ed pod\u00e1n\u00ed zaji\u0161\u0165uje lep\u0161\u00ed compliance, syst\u00e9mov\u00e1 distribuce poskytuje \u0161ir\u0161\u00ed pokryt\u00ed a \u00fa\u010dinnost v p\u0159\u00edpadech rezistence posiluje jeho roli p\u0159i dlouhodob\u00e9 kontrole svrabu. S rostouc\u00edm mno\u017estv\u00edm d\u016fkaz\u016f a celosv\u011btov\u00fdch zku\u0161enost\u00ed je ivermektin st\u00e1le v\u00edce uzn\u00e1v\u00e1n nejen jako z\u00e1lo\u017en\u00ed mo\u017enost, ale jako l\u00e9\u010dba prvn\u00ed volby jak pro jednotliv\u00e9 pacienty, tak jako sou\u010d\u00e1st rozs\u00e1hl\u00fdch intervenc\u00ed v oblasti ve\u0159ejn\u00e9ho zdrav\u00ed.<\/p>\n 5% permethrin kr\u00e9m p\u016fsob\u00ed tak, \u017ee se v\u00e1\u017ee na sod\u00edkov\u00e9 kan\u00e1ly v nervov\u00fdch bu\u0148k\u00e1ch rozto\u010d\u016f, co\u017e vede k ochrnut\u00ed a smrti. A\u010dkoli je za kontrolovan\u00fdch podm\u00ednek velmi \u00fa\u010dinn\u00fd, jeho lok\u00e1ln\u00ed aplikace \u010din\u00ed \u00fasp\u011b\u0161nou l\u00e9\u010dbu z\u00e1vislou na spr\u00e1vn\u00e9 aplikaci. Studie ukazuj\u00ed, \u017ee nedostate\u010dn\u00e9 pokryt\u00ed t\u011blesn\u00fdch ploch, p\u0159ed\u010dasn\u00e9 smyt\u00ed nebo vynech\u00e1n\u00ed d\u00e1vky pat\u0159\u00ed mezi nej\u010dast\u011bj\u0161\u00ed p\u0159\u00ed\u010diny ne\u00fasp\u011bchu l\u00e9\u010dby. Naproti tomu ivermektin je peror\u00e1ln\u00ed l\u00e9\u010divo, kter\u00e9 se distribuuje syst\u00e9mov\u011b. P\u016fsob\u00ed na glutam\u00e1tem regulovan\u00e9 chloridov\u00e9 kan\u00e1ly v nervov\u00e9m syst\u00e9mu rozto\u010d\u016f, \u010d\u00edm\u017e zp\u016fsobuje jejich hyperpolarizaci a smrt. Vzhledem k tomu, \u017ee l\u00e9k p\u016fsob\u00ed zevnit\u0159 t\u011bla hostitele, zaji\u0161\u0165uje p\u016fsoben\u00ed na rozto\u010de v t\u011b\u017eko dostupn\u00fdch oblastech (pod nehty, na poko\u017ece hlavy nebo ve strupech ekz\u00e9mu), kde lok\u00e1ln\u00ed l\u00e9\u010dba \u010dasto selh\u00e1v\u00e1. Toto syst\u00e9mov\u00e9 p\u016fsoben\u00ed je zvl\u00e1\u0161t\u011b cenn\u00e9 u pacient\u016f s rozs\u00e1hl\u00fdmi ko\u017en\u00edmi l\u00e9zemi nebo s omezenou schopnost\u00ed aplikovat samotn\u00e9 kr\u00e9my. (14)<\/sup><\/a><\/p>\n Randomizovan\u00e9 kontrolovan\u00e9 studie d\u016fsledn\u011b porovn\u00e1valy oba l\u00e9ky. P\u0159elomov\u00e1 multicentrick\u00e1 studie publikovan\u00e1 v \u010dasopise New England Journal of Medicine (1995) <\/i>uk\u00e1zala, \u017ee jedin\u00e1 d\u00e1vka peror\u00e1ln\u00edho ivermektinu dosahuje po dvou aplikac\u00edch srovnateln\u00e9 m\u00edry vyl\u00e9\u010den\u00ed jako permethrin, zejm\u00e9na v kombinaci s druhou d\u00e1vkou ivermektinu podanou o 7-14 dn\u00ed pozd\u011bji. (15)<\/sup><\/a>\u00a0 Nov\u011bj\u0161\u00ed p\u0159ehledy, v\u010detn\u011b systematick\u00e9ho p\u0159ehledu l\u00e9\u010dby svrabu proveden\u00e9ho spole\u010dnost\u00ed Cochrane v roce 2018, zjistily, \u017ee permethrin z\u016fst\u00e1v\u00e1 m\u00edrn\u011b \u00fa\u010dinn\u011bj\u0161\u00ed p\u0159i l\u00e9\u010db\u011b svrabu bez komplikac\u00ed, pokud je dodr\u017eov\u00e1n\u00ed l\u00e9\u010dby ide\u00e1ln\u00ed. V klinick\u00e9 praxi v\u0161ak peror\u00e1ln\u00ed pod\u00e1v\u00e1n\u00ed ivermektinu p\u0159in\u00e1\u0161\u00ed dlouhodob\u011b lep\u0161\u00ed v\u00fdsledky, proto\u017ee adherence pacient\u016f je v\u00fdrazn\u011b vy\u0161\u0161\u00ed.<\/sup><\/a> (16)<\/sup><\/a><\/p>\n V\u00fdskyt n\u00e1kazy v pe\u010dovatelsk\u00fdch za\u0159\u00edzen\u00edch poukazuje na logistickou v\u00fdhodu ivermektinu. V domorod\u00fdch komunit\u00e1ch v Austr\u00e1lii se p\u0159i hromadn\u00e9m pod\u00e1v\u00e1n\u00ed ivermektinu (v d\u00e1vk\u00e1ch 200 \u03bcg\/kg, opakovan\u011b ka\u017ed\u00fd t\u00fdden) sn\u00ed\u017eil v\u00fdskyt svrabu z v\u00edce ne\u017e 50% na m\u00e9n\u011b ne\u017e 5% b\u011bhem n\u011bkolika m\u011bs\u00edc\u016f, co\u017e je v\u00fdsledek, kter\u00e9ho lze lok\u00e1ln\u00edmi kr\u00e9my dos\u00e1hnout jen obt\u00ed\u017en\u011b. Podobn\u011b ve francouzsk\u00fdch domovech pro seniory p\u0159inesla kontrola ohnisek ivermektinem rychlej\u0161\u00ed v\u00fdsledky ne\u017e permethrin, a to p\u0159edev\u0161\u00edm d\u00edky snadn\u00e9mu o\u0161et\u0159en\u00ed v\u0161ech obyvatel sou\u010dasn\u011b. (17)<\/sup><\/a><\/p>\n Kl\u00ed\u010dovou roli p\u0159i ur\u010dov\u00e1n\u00ed skute\u010dn\u00e9ho \u00fasp\u011bchu hraje compliance pacient\u016f. Permethrin vy\u017eaduje d\u016fkladnou aplikaci na cel\u00e9 t\u011blo, ponech\u00e1n\u00ed po dobu 8-14 hodin a \u010dast\u00e9 opakov\u00e1n\u00ed aplikace po t\u00fddnu. Pro kojence, star\u0161\u00ed nebo zdravotn\u011b posti\u017een\u00e9 pacienty m\u016f\u017ee b\u00fdt tento proces vy\u010derp\u00e1vaj\u00edc\u00ed a n\u00e1chyln\u00fd k chyb\u00e1m.<\/p>\n Naproti tomu ivermektin vy\u017eaduje pouze jednu peror\u00e1ln\u00ed d\u00e1vku, kter\u00e1 se opakuje po 7-14 dnech. Studie ukazuj\u00ed, \u017ee m\u00edra adherence u ivermektinu p\u0159esahuje 90%, ve srovn\u00e1n\u00ed s mnohem ni\u017e\u0161\u00ed m\u00edrou adherence u permethrinu , kde pacienti \u010dasto vynech\u00e1vaj\u00ed kroky lok\u00e1ln\u00ed terapie. Tato praktick\u00e1 snadnost pou\u017eit\u00ed p\u0159isp\u00edv\u00e1 k vy\u0161\u0161\u00ed celkov\u00e9 \u00fa\u010dinnosti ivermektinu mimo p\u0159\u00edsn\u011b sledovan\u00e9 klinick\u00e9 studie. (18)<\/sup><\/a><\/p>\n Oba l\u00e9ky jsou obecn\u011b bezpe\u010dn\u00e9. Permethrin ob\u010das zp\u016fsobuje podr\u00e1\u017ed\u011bn\u00ed, sv\u011bd\u011bn\u00ed nebo p\u00e1len\u00ed k\u016f\u017ee, co\u017e m\u016f\u017ee b\u00fdt myln\u011b pova\u017eov\u00e1no za zhor\u0161en\u00ed infekce. Ivermektin je dob\u0159e sn\u00e1\u0161en a nej\u010dast\u011bj\u0161\u00edmi ne\u017e\u00e1douc\u00edmi \u00fa\u010dinky jsou m\u00edrn\u00e9 gastrointestin\u00e1ln\u00ed pot\u00ed\u017ee, z\u00e1vrat\u011b nebo \u00fanava. Z\u00e1va\u017en\u00e9 ne\u017e\u00e1douc\u00ed \u00fa\u010dinky jsou vz\u00e1cn\u00e9. Pou\u017eit\u00ed ivermektinu je v\u0161ak omezeno u d\u011bt\u00ed s hmotnost\u00ed ni\u017e\u0161\u00ed ne\u017e 15 kg a vzhledem k omezen\u00fdm \u00fadaj\u016fm o bezpe\u010dnosti se nedoporu\u010duje v t\u011bhotenstv\u00ed. U t\u011bchto skupin z\u016fst\u00e1v\u00e1 permethrin l\u00e9kem prvn\u00ed volby. U dosp\u011bl\u00fdch, v\u010detn\u011b pacient\u016f s oslabenou imunitou a pacient\u016f se svrabem, je \u010dasto lep\u0161\u00ed volbou ivermektin. (18)<\/sup><\/a><\/p>\n Svrab, zn\u00e1m\u00fd tak\u00e9 jako norsk\u00fd svrab, je nejz\u00e1va\u017en\u011bj\u0161\u00ed formou n\u00e1kazy, kter\u00e1 se vyzna\u010duje nadm\u011brn\u00fdm rohovat\u011bn\u00edm k\u016f\u017ee a p\u0159\u00edtomnost\u00ed milion\u016f rozto\u010d\u016f. \u010casto se vyskytuje u osob se sn\u00ed\u017eenou imunitou, v\u010detn\u011b osob s HIV\/AIDS, p\u0159\u00edjemc\u016f transplant\u00e1t\u016f nebo pacient\u016f dlouhodob\u011b l\u00e9\u010den\u00fdch kortikosteroidy. Lok\u00e1ln\u00ed aplikace permethrinu, a\u010dkoli je teoreticky \u00fa\u010dinn\u00e1, v t\u011bchto p\u0159\u00edpadech \u010dasto selh\u00e1v\u00e1 kv\u016fli vysok\u00e9 hustot\u011b rozto\u010d\u016f a obt\u00ed\u017en\u00e9mu pronik\u00e1n\u00ed p\u0159es siln\u00e9 strupy. (19)<\/sup><\/a>\u00a0 (<\/sup>20)<\/sup><\/a><\/p>\n V takov\u00fdch situac\u00edch m\u00e1 peror\u00e1ln\u00ed ivermektin jasnou v\u00fdhodu. Proto\u017ee p\u016fsob\u00ed syst\u00e9mov\u011b, obch\u00e1z\u00ed omezen\u00ed spojen\u00e1 s lok\u00e1ln\u00ed absorpc\u00ed a p\u0159\u00edmo kontroluje rozto\u010de v cel\u00e9m t\u011ble. Klinick\u00e9 pokyny z Austr\u00e1lie a Francie doporu\u010duj\u00ed jako preferovanou strategii l\u00e9\u010dby svrabu n\u011bkolik d\u00e1vek ivermektinu v kombinaci s keratolytiky a n\u011bkdy i s topick\u00fdmi p\u0159\u00edpravky. Tento re\u017eim nejen\u017ee zlep\u0161uje v\u00fdsledky l\u00e9\u010dby pacient\u016f, ale tak\u00e9 sni\u017euje vysok\u00e9 riziko p\u0159enosu svrabu t\u011bmito jedinci, kte\u0159\u00ed \u010dasto p\u016fsob\u00ed jako \"superroz\u0161i\u0159ovatel\u00e9\" v ohnisc\u00edch komunitn\u00edho v\u00fdskytu. (19)<\/sup><\/a>\u00a0 (<\/sup>20)<\/sup><\/a><\/p>\n Krom\u011b jednotliv\u00fdch p\u0159\u00edpad\u016f je svrab st\u00e1le v\u00edce uzn\u00e1v\u00e1n jako celosv\u011btov\u00e1 zdravotn\u00ed z\u00e1t\u011b\u017e. V roce 2017. Sv\u011btov\u00e1 zdravotnick\u00e1 organizace ofici\u00e1ln\u011b za\u0159adila svrab na seznam zanedb\u00e1van\u00fdch tropick\u00fdch nemoc\u00ed (NTD). Toto onemocn\u011bn\u00ed ne\u00fam\u011brn\u011b postihuje prost\u0159ed\u00ed s omezen\u00fdmi zdroji, zejm\u00e9na v subsaharsk\u00e9 Africe, ji\u017en\u00ed Asii a odlehl\u00fdch domorod\u00fdch komunit\u00e1ch, kde m\u016f\u017ee prevalence mezi d\u011btmi p\u0159es\u00e1hnout 30%. Komplikace svrabu - sekund\u00e1rn\u00ed bakteri\u00e1ln\u00ed infekce, n\u00e1sledky po streptokokov\u00e9 infekci, jako je revmatick\u00e9 onemocn\u011bn\u00ed srdce a po\u0161kozen\u00ed ledvin - zvy\u0161uj\u00ed jeho dopad na ve\u0159ejn\u00e9 zdrav\u00ed. (21)<\/sup><\/a><\/p>\nStandardn\u00ed o\u0161et\u0159en\u00ed: permethrin<\/h2>\n
Pro\u010d permethrin n\u011bkdy selh\u00e1v\u00e1<\/h2>\n
Ne\u00fapln\u00e1 nebo nespr\u00e1vn\u00e1 \u017e\u00e1dost<\/h3>\n
Dodr\u017eov\u00e1n\u00ed p\u0159edpis\u016f ze strany pacient\u016f<\/h3>\n
Biologick\u00e1 odolnost<\/h3>\n
Bez insekticidn\u00edho \u00fa\u010dinku<\/h3>\n
Soci\u00e1ln\u011b-ekonomick\u00e9 p\u0159ek\u00e1\u017eky<\/h3>\n
Ivermektin: mechanismus \u00fa\u010dinku a p\u0159\u00ednosy<\/h2>\n
Mechanismus \u00fa\u010dinku<\/h3>\n
Snadn\u00e9 pod\u00e1v\u00e1n\u00ed<\/h3>\n
\u00da\u010dinnost v klinick\u00e9 praxi<\/h3>\n
Bezpe\u010dnostn\u00ed profil<\/h3>\n
P\u0159ekon\u00e1n\u00ed probl\u00e9m\u016f s odolnost\u00ed<\/h3>\n
Lep\u0161\u00ed alternativa<\/h3>\n
Pro\u010d je ivermektin p\u0159i l\u00e9\u010db\u011b svrabu lep\u0161\u00ed ne\u017e permethrin?<\/h2>\n
R\u016fzn\u00e9 mechanismy a zp\u016fsoby pod\u00e1n\u00ed<\/h3>\n
Srovn\u00e1vac\u00ed \u00fa\u010dinnost: \u00fadaje z klinick\u00fdch studi\u00ed<\/h3>\n
V\u00fdhody v p\u0159\u00edpad\u011b epidemi\u00ed a komunitn\u00ed kontroly<\/h3>\n
Dodr\u017eov\u00e1n\u00ed doporu\u010den\u00ed a zku\u0161enosti pacient\u016f<\/h3>\n
Bezpe\u010dnost, tolerance a omezen\u00ed<\/h3>\n
Ivermektin pro vysoce rizikov\u00e9 pacienty a dopad na ve\u0159ejn\u00e9 zdrav\u00ed<\/h2>\n
Svrab a pacienti s oslabenou imunitou<\/h3>\n
Svrab jako zanedb\u00e1van\u00e1 tropick\u00e1 nemoc<\/h3>\n
Hromadn\u00e9 pod\u00e1v\u00e1n\u00ed l\u00e9k\u016f a dal\u0161\u00ed v\u00fdhody<\/h2>\n