Svrab je n\u00e1kazliv\u00e1 parazit\u00e1rna infekcia ko\u017ee sp\u00f4soben\u00e1 rozto\u010dmi. Sarcoptes scabiei var. hominis<\/i>. Napriek tomu, \u017ee ide o mikroskopick\u00e9 organizmy, ich vplyv na \u013eudsk\u00e9 zdravie nie je zanedbate\u013en\u00fd. Rozto\u010de sa zav\u0155tavaj\u00fa do povrchovej vrstvy ko\u017ee, klad\u00fa vaj\u00ed\u010dka a vyvol\u00e1vaj\u00fa intenz\u00edvnu imunitn\u00fa reakciu, ktor\u00e1 sp\u00f4sobuje neust\u00e1le svrbenie, za\u010dervenanie a charakteristick\u00e9 tunely pripom\u00ednaj\u00face vl\u00e1kna. (1<\/sup><\/a>)<\/sup><\/a>Vzh\u013eadom na svoju vysoko infek\u010dn\u00fa povahu zost\u00e1va svrab celosvetovo roz\u0161\u00edren\u00fdm probl\u00e9mom verejn\u00e9ho zdravia, ktor\u00fd postihuje rozvinut\u00e9 aj rozvojov\u00e9 regi\u00f3ny, s odhadovan\u00fdm po\u010dtom 200-300 mili\u00f3nov pr\u00edpadov ro\u010dne. Ochorenie nikoho nediskriminuje; vyskytuje sa u \u013eud\u00ed v\u0161etk\u00fdch vekov\u00fdch kateg\u00f3ri\u00ed, etnick\u00fdch skup\u00edn a soci\u00e1lno-ekonomick\u00fdch vrstiev, hoci v\u00fdskyt je vy\u0161\u0161\u00ed v preplnen\u00fdch prostrediach, kde je \u010dast\u00fd bl\u00edzky osobn\u00fd kontakt. (2)<\/sup><\/a><\/p>\n Charakteristick\u00fdm pr\u00edznakom svrabu je siln\u00e9 svrbenie, najm\u00e4 v noci, ktor\u00e9 nar\u00fa\u0161a sp\u00e1nok a v\u00fdrazne zni\u017euje kvalitu \u017eivota. Svrbenie je \u010dasto sprev\u00e1dzan\u00e9 vyr\u00e1\u017ekou, ktor\u00e1 m\u00f4\u017ee pripom\u00edna\u0165 ekz\u00e9m alebo alergick\u00e9 reakcie, \u010do s\u0165a\u017euje klinick\u00fa diagn\u00f3zu bez d\u00f4kladnej anamn\u00e9zy a vy\u0161etrenia. Typick\u00fdmi miestami v\u00fdskytu s\u00fa priestory medzi prstami, z\u00e1p\u00e4stia, lakte, podpazu\u0161ie, p\u00e1s a oblas\u0165 genit\u00e1li\u00ed. Neobvykl\u00e9 pr\u00edznaky, ako je postihnutie poko\u017eky hlavy alebo nechtov, sa m\u00f4\u017eu vyskytn\u00fa\u0165 u doj\u010diat a star\u0161\u00edch pacientov. Hoci svrab s\u00e1m o sebe nie je smrte\u013en\u00fd, jeho komplik\u00e1cie m\u00f4\u017eu by\u0165 v\u00e1\u017ene. Trval\u00e9 \u0161krabanie m\u00f4\u017ee sp\u00f4sobi\u0165 po\u0161kodenie ko\u017ee, \u010do otv\u00e1ra cestu bakteri\u00e1lnym superinfekci\u00e1m, naj\u010dastej\u0161ie sp\u00f4soben\u00fdm Streptococcus pyogenes <\/i>alebo Staphylococcus aureus. <\/i>V prostred\u00ed s nedostatkom zdrojov sa tieto infekcie m\u00f4\u017eu rozvin\u00fa\u0165 do celulit\u00eddy, septik\u00e9mie a dokonca nepriamo prispie\u0165 k chronick\u00fdm ochoreniam, ako je reumatick\u00e9 ochorenie srdca. (3)<\/sup><\/a>\u00a0 (4)<\/sup><\/a><\/p>\n K prenosu svrabu doch\u00e1dza najm\u00e4 dlhodob\u00fdm kontaktom ko\u017ee s ko\u017eou, tak\u017ee naj\u010dastej\u0161\u00edmi miestami v\u00fdskytu s\u00fa dom\u00e1cnosti, opatrovate\u013esk\u00e9 \u00fastavy, v\u00e4znice a ute\u010deneck\u00e9 t\u00e1bory. Spolo\u010dn\u00e9 oble\u010denie, uter\u00e1ky a poste\u013en\u00e1 bielize\u0148 tie\u017e prispievaj\u00fa k \u0161\u00edreniu choroby, hoci v men\u0161ej miere ako priamy kontakt. Probl\u00e9m \u010dasto zhor\u0161uje spolo\u010densk\u00e1 stigma spojen\u00e1 so svrabom, ktor\u00e1 sp\u00f4sobuje, \u017ee postihnut\u00ed sa zdr\u00e1haj\u00fa vyh\u013eada\u0165 lie\u010dbu, k\u00fdm sa pr\u00edznaky nestan\u00fa neznesite\u013en\u00fdmi. Nelie\u010den\u00e1 n\u00e1kaza m\u00f4\u017ee pretrv\u00e1va\u0165 donekone\u010dna a nepozorovane sa \u0161\u00edri\u0165 v komunit\u00e1ch. (5)<\/sup><\/a><\/p>\n V\u00fdznam svrabu pre verejn\u00e9 zdravie bol medzin\u00e1rodne uznan\u00fd len ned\u00e1vno. V roku 2017. Svetov\u00e1 zdravotn\u00edcka organiz\u00e1cia (WHO) zaradila svrab na zoznam zanedb\u00e1van\u00fdch tropick\u00fdch chor\u00f4b, pri\u010dom zd\u00f4raznila jeho z\u00e1\u0165a\u017e pre zdravotn\u00edcke syst\u00e9my a naliehav\u00fa potrebu \u00fa\u010dinnej\u0161\u00edch strat\u00e9gi\u00ed jeho zvl\u00e1dania . Zaradenie ochorenia do zoznamu odr\u00e1\u017ea rast\u00face povedomie o tom, \u017ee svrab nie je len nepr\u00edjemnou z\u00e1le\u017eitos\u0165ou, ale je pr\u00ed\u010dinou v\u00fdznamnej chorobnosti, najm\u00e4 v tropick\u00fdch oblastiach a v regi\u00f3noch s nedostatkom zdrojov. (6)<\/sup><\/a><\/p>\n S\u00fa\u010dasn\u00e1 lie\u010dba prvej vo\u013eby je zalo\u017een\u00e1 na lok\u00e1lnom permetr\u00edne a peror\u00e1lnom ivermekt\u00edne, ktor\u00e9 p\u00f4sobia priamo na rozto\u010de. \u010coraz viac hl\u00e1sen\u00ed o zlyhan\u00ed lie\u010dby permetr\u00ednom v\u0161ak vyvol\u00e1va obavy lek\u00e1rov a v\u00fdskumn\u00edkov. Tento vznikaj\u00faci probl\u00e9m zd\u00f4raz\u0148uje d\u00f4le\u017eitos\u0165 prehodnotenia mo\u017enost\u00ed lie\u010dby svrabu a h\u013eadania alternat\u00edvnych terapi\u00ed, ktor\u00e9 poskytuj\u00fa lep\u0161ie v\u00fdsledky, najm\u00e4 pre pacientov s opakovan\u00fdmi alebo rezistentn\u00fdmi infekciami. Pochopenie svrabu vo v\u0161etk\u00fdch jeho dimenzi\u00e1ch - biol\u00f3gia, klinick\u00e9 vlastnosti, dynamika prenosu a komplik\u00e1cie - poskytuje z\u00e1klad pre pochopenie, pre\u010do niektor\u00e9 lie\u010dby m\u00f4\u017eu zlyha\u0165 a in\u00e9, ako napr\u00edklad ivermekt\u00edn, z\u00edskavaj\u00fa uznanie ako spo\u013eahlivej\u0161ie rie\u0161enia. Svrab nie je len ko\u017en\u00fdm ochoren\u00edm, je to probl\u00e9m verejn\u00e9ho zdravia, ktor\u00e9ho pretrv\u00e1vanie a komplik\u00e1cie si vy\u017eaduj\u00fa obnovenie pozornosti a inovat\u00edvne terapeutick\u00e9 pr\u00edstupy. (6)<\/sup><\/a><\/p>\n U\u017e nieko\u013eko desa\u0165ro\u010d\u00ed je permetr\u00edn kr\u00e9m (5%) hlavn\u00fdm liekom pou\u017e\u00edvan\u00fdm na lie\u010dbu svrabu na celom svete. Klasifikovan\u00fd ako syntetick\u00fd pyretroid, permetr\u00edn p\u00f4sob\u00ed tak, \u017ee zasahuje do sod\u00edkov\u00fdch transportn\u00fdch kan\u00e1lov v nervovom syst\u00e9me rozto\u010dov svrabu, \u010d\u00edm sp\u00f4sobuje paral\u00fdzu a nakoniec smr\u0165. V\u010faka svojmu cielen\u00e9mu \u00fa\u010dinku, relat\u00edvne n\u00edzkej toxicite a jednoduchej lok\u00e1lnej aplik\u00e1cii sa r\u00fdchlo stal zlat\u00fdm \u0161tandardom na individu\u00e1lnu lie\u010dbu a kontrolu ohn\u00edsk n\u00e1kazy v komunitnom a in\u0161titucion\u00e1lnom prostred\u00ed. (7)<\/sup><\/a><\/p>\n \u0160tandardn\u00e1 lie\u010dba spo\u010d\u00edva v nanesen\u00ed permetr\u00ednov\u00e9ho kr\u00e9mu na cel\u00e9 telo od krku nadol, ponechan\u00ed kr\u00e9mu 8-14 hod\u00edn a jeho n\u00e1slednom zmyt\u00ed. U doj\u010diat a mal\u00fdch det\u00ed sa o\u0161etruje aj poko\u017eka hlavy a tv\u00e1r (okrem o\u010d\u00ed a \u00fast), preto\u017ee tieto oblasti s\u00fa \u010dasto postihnut\u00e9. Zvy\u010dajne sa odpor\u00fa\u010da opakova\u0165 aplik\u00e1ciu po jednom t\u00fd\u017edni, aby sa zabezpe\u010dila elimin\u00e1cia novo vyliahnut\u00fdch rozto\u010dov, preto\u017ee permetr\u00edn m\u00e1 obmedzen\u00fa insektic\u00eddnu aktivitu. Pri spr\u00e1vnom pou\u017eit\u00ed v kombin\u00e1cii s dom\u00e1cim o\u0161etren\u00edm a dekontamin\u00e1ciou oble\u010denia a poste\u013enej bielizne sa v minulosti dosiahla miera vylie\u010denia permethr\u00ednom vy\u0161\u0161ia ako 90%. (7)<\/sup><\/a><\/p>\n Napriek tomu existuje \u010doraz viac d\u00f4kazov, \u017ee rezistencia vo\u010di permetr\u00ednu sa m\u00f4\u017ee sta\u0165 realitou. Klinick\u00e9 spr\u00e1vy z r\u00f4znych \u010dast\u00ed sveta opisuj\u00fa pr\u00edpady pacientov, u ktor\u00fdch sa napriek spr\u00e1vnemu pou\u017eitiu, primeran\u00e9mu d\u00e1vkovaniu a s\u00fa\u010dasnej lie\u010dbe os\u00f4b, ktor\u00e9 boli v kontakte s pacientom, nevyvinula adekv\u00e1tna odpove\u010f. Laborat\u00f3rne \u0161t\u00fadie poukazuj\u00fa na mo\u017en\u00e9 mut\u00e1cie v g\u00e9noch rozto\u010dov\u00fdch sod\u00edkov\u00fdch kan\u00e1lov, ktor\u00e9 m\u00f4\u017eu zn\u00ed\u017ei\u0165 v\u00e4zbov\u00fa afinitu permetr\u00ednu, a t\u00fdm zhor\u0161i\u0165 jeho \u00fa\u010dinnos\u0165. Okrem toho sa ako \u010fal\u0161\u00ed mechanizmus navrhla metabolick\u00e1 rezistencia, pri ktorej rozto\u010de zvy\u0161uj\u00fa mno\u017estvo detoxika\u010dn\u00fdch enz\u00fdmov na odb\u00faravanie lie\u010diva. Hoci rozsiahle molekul\u00e1rne \u0161t\u00fadie s\u00fa st\u00e1le obmedzen\u00e9, tieto obavy viedli v\u00fdskumn\u00edkov a lek\u00e1rov k spochybneniu dlhodobej \u00fa\u010dinnosti permetr\u00ednu ako jedinej lie\u010dby prvej vo\u013eby. (8)<\/sup><\/a><\/p>\n \u010eal\u0161\u00edm obmedzen\u00edm permetr\u00ednu s\u00fa logistick\u00e9 a praktick\u00e9 prek\u00e1\u017eky. Potreba aplikova\u0165 pr\u00edpravok na cel\u00e9 telo, najm\u00e4 u star\u0161\u00edch alebo zdravotne postihnut\u00fdch pacientov, je \u010dasto nepohodln\u00e1. Aj ke\u010f je to pomerne zriedkav\u00e9, m\u00f4\u017ee sa vyskytn\u00fa\u0165 podr\u00e1\u017edenie ko\u017ee, \u010do \u010falej odr\u00e1dza od pou\u017e\u00edvania lieku. V endemick\u00fdch oblastiach m\u00f4\u017ee by\u0165 prek\u00e1\u017ekou aj cena a dostupnos\u0165 permetr\u00ednov\u00e9ho kr\u00e9mu, \u010do obmedzuje jeho u\u017eito\u010dnos\u0165 v rozsiahlych programoch verejn\u00e9ho zdravia. Ke\u010f\u017ee svrab je na\u010falej pova\u017eovan\u00fd za v\u00e1\u017eny celosvetov\u00fd zdravotn\u00fd probl\u00e9m, spoliehanie sa len na permetr\u00edn je \u010doraz problematickej\u0161ie. \u010coraz viac spr\u00e1v o zlyhan\u00ed lie\u010dby v d\u00f4sledku rezistencie, op\u00e4tovnej infekcie alebo \u0165a\u017ekost\u00ed pri aplik\u00e1cii poukazuje na naliehav\u00fa potrebu h\u013eada\u0165 alternat\u00edvne alebo doplnkov\u00e9 terapeutick\u00e9 strat\u00e9gie. Rast\u00faci nes\u00falad medzi klinickou potrebou a terapeutickou \u00fa\u010dinnos\u0165ou viedol k tomu, \u017ee sa peror\u00e1lny ivermekt\u00edn zva\u017euje nielen ako mo\u017enos\u0165 druhej vo\u013eby, ale v mnoh\u00fdch pr\u00edpadoch ako praktickej\u0161ie a \u00fa\u010dinnej\u0161ie rie\u0161enie prvej vo\u013eby. (8)<\/sup><\/a><\/p>\n Hoci je permetr\u00edn u\u017e desa\u0165ro\u010dia z\u00e1kladom lie\u010dby svrabu, jeho \u00fa\u010dinnos\u0165 v re\u00e1lnych podmienkach je \u010doraz nejednotnej\u0161ia. Pacienti aj lek\u00e1ri hl\u00e1sia situ\u00e1cie, ke\u010f pr\u00edznaky pretrv\u00e1vaj\u00fa alebo sa opakuj\u00fa napriek zdanlivo spr\u00e1vnemu pou\u017eitiu. Aby sme pochopili, pre\u010do permetr\u00edn niekedy zlyh\u00e1va, je potrebn\u00e9 presk\u00fama\u0165 kombin\u00e1ciu biologick\u00fdch, klinick\u00fdch a logistick\u00fdch faktorov, ktor\u00e9 spolo\u010dne oslabuj\u00fa jeho \u00fa\u010dinnos\u0165.<\/p>\n Jednou z naj\u010dastej\u0161\u00edch pr\u00ed\u010din zlyhania lie\u010dby je ne\u00fapln\u00e1 alebo nespr\u00e1vna aplik\u00e1cia. Aby permetr\u00edn fungoval, mus\u00ed sa d\u00f4kladne aplikova\u0165 na cel\u00fd povrch tela a pokry\u0165 aj menej vidite\u013en\u00e9 miesta, ako s\u00fa chodidl\u00e1, miesta pod nechtami a ko\u017en\u00e9 z\u00e1hyby. V praxi sa m\u00f4\u017ee sta\u0165, \u017ee pacienti niektor\u00e9 oblasti vynechaj\u00fa, nanes\u00fa pr\u00edli\u0161 tenk\u00fa vrstvu alebo kr\u00e9m zmyj\u00fa pred odpor\u00fa\u010dan\u00fdm \u010dasom kontaktu 8 - 14 hod\u00edn. Bez \u00fapln\u00e9ho pokrytia niektor\u00e9 rozto\u010de pre\u017e\u00edvaj\u00fa, mno\u017eia sa a udr\u017eiavaj\u00fa infekciu. Tento probl\u00e9m sa zhor\u0161uje v dom\u00e1cnostiach, kde sa lie\u010di len osoba s pr\u00edznakmi; nelie\u010den\u00e9 osoby v \u00fazkom kontakte s chor\u00fdm m\u00f4\u017eu \u013eahko znovu nakazi\u0165 ostatn\u00fdch, \u010do vyvol\u00e1va dojem, \u017ee lieky nezaberaj\u00fa. (9)<\/sup><\/a><\/p>\n \u010eal\u0161\u00edm d\u00f4le\u017eit\u00fdm faktorom je compliance pacienta. Aplik\u00e1cia permetr\u00ednu je n\u00e1ro\u010dn\u00e1 na pr\u00e1cu, najm\u00e4 v pr\u00edpade det\u00ed, star\u0161\u00edch \u013eud\u00ed alebo \u013eud\u00ed s obmedzenou pohyblivos\u0165ou, ktor\u00ed nie s\u00fa schopn\u00ed sami aplikova\u0165 pr\u00edpravok na cel\u00e9 telo. \u010casto sa zanedb\u00e1va opakovan\u00e1 aplik\u00e1cia pr\u00edpravku po jednom t\u00fd\u017edni, ktor\u00e1 je potrebn\u00e1 na kontrolu rozto\u010dov vyliahnut\u00fdch z pre\u017eit\u00fdch vaj\u00ed\u010dok. Dokonca aj v klinick\u00fdch \u0161t\u00fadi\u00e1ch, kde s\u00fa pokyny starostlivo vysvetlen\u00e9, nie je miera dodr\u017eiavania pokynov ide\u00e1lna a v re\u00e1lnych podmienkach je e\u0161te \u0165a\u017e\u0161ie zabezpe\u010di\u0165 ich dodr\u017eiavanie. (9)<\/sup><\/a><\/p>\n Okrem probl\u00e9mov s dodr\u017eiavan\u00edm predpisov sa objavuje aj biologick\u00e1 rezistencia v Sarcoptes scabiei<\/i>. Podobne ako bakt\u00e9rie, ktor\u00e9 si vytv\u00e1raj\u00fa rezistenciu na antibiotik\u00e1, aj rozto\u010de svrabu sa zrejme dok\u00e1\u017eu prisp\u00f4sobi\u0165 chemick\u00fdm l\u00e1tkam. Mut\u00e1cie v prote\u00ednoch sod\u00edkov\u00fdch kan\u00e1lov - hlavn\u00e9ho cie\u013ea permetr\u00ednu - m\u00f4\u017eu zn\u00ed\u017ei\u0165 v\u00e4zbov\u00fa kapacitu lieku, \u010d\u00edm sa zn\u00ed\u017ei jeho \u00fa\u010dinnos\u0165. Okrem toho sa u rozto\u010dov m\u00f4\u017eu vyvin\u00fa\u0165 metabolick\u00e9 adapt\u00e1cie zv\u00fd\u0161en\u00edm aktivity detoxika\u010dn\u00fdch enz\u00fdmov, ktor\u00e9 rozkladaj\u00fa permetr\u00edn sk\u00f4r, ako m\u00f4\u017ee za\u010da\u0165 \u00fa\u010dinkova\u0165. Hoci rozsiahle \u0161t\u00fadie genetick\u00e9ho sledovania s\u00fa st\u00e1le obmedzen\u00e9, vo viacer\u00fdch regi\u00f3noch boli zaznamenan\u00e9 zhluky pr\u00edpadov rezistencie, \u010do nazna\u010duje, \u017ee nejde o teoretick\u00fd probl\u00e9m, ale o vyv\u00edjaj\u00facu sa klinick\u00fa realitu. (9)<\/sup><\/a><\/p>\n \u010eal\u0161\u00edm obmedzen\u00edm permetr\u00ednu je jeho nedostato\u010dn\u00fd insektic\u00eddny \u00fa\u010dinok. Hoci \u00fa\u010dinne ni\u010d\u00ed dospel\u00e9 rozto\u010de a larvy, vaj\u00ed\u010dka \u010dasto zost\u00e1vaj\u00fa neporu\u0161en\u00e9. Ak sa o\u0161etrenie po t\u00fd\u017edni nezopakuje, aby sa zlikvidovali novo vyliahnut\u00e9 rozto\u010de, zamorenie sa m\u00f4\u017ee vr\u00e1ti\u0165. Pacienti, ktor\u00ed t\u00fato po\u017eiadavku nech\u00e1pu, sa m\u00f4\u017eu domnieva\u0165, \u017ee jedna aplik\u00e1cia sta\u010d\u00ed, a potom sa u nich objav\u00ed recid\u00edva. Tento cyklus \u010diasto\u010dnej lie\u010dby a op\u00e4tovnej infekcie m\u00f4\u017ee by\u0165 \u013eahko nespr\u00e1vne interpretovan\u00fd ako rezistencia na liek. (9)<\/sup><\/a><\/p>\n V neposlednom rade zohr\u00e1vaj\u00fa \u00falohu aj soci\u00e1lno-ekonomick\u00e9 prek\u00e1\u017eky. V podmienkach s obmedzen\u00fdmi zdrojmi m\u00f4\u017ee by\u0165 pr\u00edstup k permetr\u00ednu obmedzen\u00fd, \u010do vedie k zrieden\u00fdm alebo ne\u00fapln\u00fdm lie\u010debn\u00fdm cyklom. Rodiny sa m\u00f4\u017eu deli\u0165 o jednu sk\u00famavku medzi viacer\u00fdch \u010dlenov, \u010d\u00edm sa zni\u017euje \u00fa\u010dinn\u00e1 d\u00e1vka pre ka\u017ed\u00fa osobu. Okrem toho stigma spojen\u00e1 so svrabom niekedy br\u00e1ni pacientom vyh\u013eada\u0165 r\u00fdchlu lie\u010dbu, \u010do sp\u00f4sobuje, \u017ee infekcie s\u00fa z\u00e1va\u017enej\u0161ie a \u0165a\u017e\u0161ie lie\u010dite\u013en\u00e9.<\/p>\n S\u00fahrnne tieto faktory ukazuj\u00fa, \u017ee zlyhanie permetr\u00ednu je zriedkavo sp\u00f4soben\u00e9 jedinou pr\u00ed\u010dinou. Sk\u00f4r odr\u00e1\u017ea komplexn\u00fa interakciu medzi \u013eudsk\u00fdm spr\u00e1van\u00edm, biologick\u00fdmi adapt\u00e1ciami rozto\u010dov a \u0161truktur\u00e1lnymi probl\u00e9mami pri poskytovan\u00ed zdravotnej starostlivosti. Uznanie t\u00fdchto obmedzen\u00ed je nevyhnutn\u00e9 na prehodnotenie lie\u010dby svrabu a zd\u00f4raz\u0148uje potrebu alternat\u00edvnych pr\u00edstupov, ako je napr\u00edklad peror\u00e1lny ivermekt\u00edn, ktor\u00fd m\u00f4\u017ee mnoh\u00e9 z t\u00fdchto prek\u00e1\u017eok prekona\u0165. (9)<\/sup><\/a><\/p>\n Ivermekt\u00edn je \u0161irokospektr\u00e1lny antiparazit\u00e1rny pr\u00edpravok, ktor\u00fd z\u00edskal v\u00fdznam pri lie\u010dbe svrabu. P\u00f4sob\u00ed tak, \u017ee sa via\u017ee na glutam\u00e1tom regulovan\u00e9 chloridov\u00e9 kan\u00e1ly v nervovom syst\u00e9me rozto\u010dov. T\u00e1to v\u00e4zba zvy\u0161uje tok chloridov\u00fdch i\u00f3nov cez bunkov\u00e9 membr\u00e1ny, \u010do vedie k paral\u00fdze a nakoniec k smrti parazita. Na rozdiel od permetr\u00ednu, ktor\u00fd zost\u00e1va na povrchu ko\u017ee, sa ivermekt\u00edn u\u017e\u00edva peror\u00e1lne a distribuuje sa v tele, v\u010faka \u010domu je \u00fa\u010dinn\u00fd proti rozto\u010dom usaden\u00fdm hlb\u0161ie v epiderme. Tento syst\u00e9mov\u00fd \u00fa\u010dinok je obzvl\u00e1\u0161\u0165 d\u00f4le\u017eit\u00fd v z\u00e1va\u017en\u00fdch pr\u00edpadoch, ako je svrab, kde je po\u010det rozto\u010dov extr\u00e9mne vysok\u00fd. ((1)\u00a0 (1)\u00a0 ())<\/sup><\/a><\/p>\n Jednou z najv\u00fdraznej\u0161\u00edch v\u00fdhod ivermekt\u00ednu je jednoduchos\u0165 d\u00e1vkovania. Lie\u010dba zvy\u010dajne pozost\u00e1va z jednorazovej peror\u00e1lnej d\u00e1vky 200 \u00b5g\/kg, po ktorej nasleduje druh\u00e1 d\u00e1vka po 7 - 14 d\u0148och na odstr\u00e1nenie rozto\u010dov, ktor\u00e9 sa vyliahli z pre\u017eit\u00fdch vaj\u00ed\u010dok. T\u00e1to jednoduchos\u0165 aplik\u00e1cie eliminuje mnoh\u00e9 probl\u00e9my spojen\u00e9 s dodr\u017eiavan\u00edm terapeutick\u00fdch odpor\u00fa\u010dan\u00ed spojen\u00fdch s lok\u00e1lnymi terapiami. Star\u0161\u00ed pacienti, \u013eudia s fyzick\u00fdm obmedzen\u00edm a pacienti v opatrovate\u013esk\u00fdch zariadeniach alebo v stiesnenom prostred\u00ed maj\u00fa ve\u013ek\u00fd \u00fa\u017eitok z peror\u00e1lneho pod\u00e1vania, preto\u017ee sa tak vyhn\u00fa \u0165a\u017ekostiam spojen\u00fdm s aplik\u00e1ciou kr\u00e9mu na cel\u00e9 telo. ((1)\u00a0 (2)\u00a0 ())<\/sup><\/a><\/p>\n Po\u010detn\u00e9 klinick\u00e9 \u0161t\u00fadie preuk\u00e1zali, \u017ee ivermekt\u00edn dosahuje porovnate\u013en\u00fa alebo dokonca lep\u0161iu mieru vylie\u010denia v porovnan\u00ed s permetr\u00ednom. Jeho \u00faloha v programoch hromadn\u00e9ho pod\u00e1vania liekov (MDA) bola obzvl\u00e1\u0161\u0165 v\u00fdznamn\u00e1. Uk\u00e1zalo sa, \u017ee celospolo\u010densk\u00e9 pou\u017e\u00edvanie ivermekt\u00ednu preru\u0161uje cykly prenosu, zni\u017euje po\u010det opakovan\u00fdch infekci\u00ed a kontroluje ohnisk\u00e1 n\u00e1kazy v domovoch d\u00f4chodcov, \u0161kol\u00e1ch a ute\u010deneck\u00fdch t\u00e1boroch. Okrem toho peror\u00e1lna lie\u010dba umo\u017e\u0148uje jednoduch\u00fa lie\u010dbu asymptomatick\u00fdch nosi\u010dov, ktor\u00ed s\u00fa \u010dasto tich\u00fdmi zdrojmi op\u00e4tovnej infekcie, ale m\u00f4\u017eu sa br\u00e1ni\u0165 lok\u00e1lnej lie\u010dbe z d\u00f4vodu nepohodlia alebo soci\u00e1lnej stigmy. (12)<\/sup><\/a><\/p>\n Ivermekt\u00edn m\u00e1 v\u010faka desa\u0165ro\u010diam pou\u017e\u00edvania na celom svete pri kontrole parazit\u00e1rnych ochoren\u00ed, ako je onchocerk\u00f3za a lymfatick\u00e1 filari\u00f3za, dobre vybudovan\u00fa poves\u0165 bezpe\u010dn\u00e9ho lieku. V\u00e4\u010d\u0161ina ved\u013eaj\u0161\u00edch \u00fa\u010dinkov je mierna a prechodn\u00e1, zah\u0155\u0148a bolesti hlavy, z\u00e1vraty alebo gastrointestin\u00e1lne \u0165a\u017ekosti. Z\u00e1va\u017en\u00e9 ved\u013eaj\u0161ie \u00fa\u010dinky s\u00fa pri \u0161tandardn\u00fdch d\u00e1vkach zriedkav\u00e9. Odpor\u00fa\u010da sa v\u0161ak opatrnos\u0165 pre \u0161pecifick\u00e9 skupiny: deti s hmotnos\u0165ou ni\u017e\u0161ou ako 15 kg, tehotn\u00e9 \u017eeny a doj\u010diace matky, pre ktor\u00e9 s\u00fa \u00fadaje o bezpe\u010dnosti st\u00e1le obmedzen\u00e9. (12)<\/sup><\/a><\/p>\n Ivermekt\u00edn tie\u017e rie\u0161i jeden z najp\u00e1l\u010divej\u0161\u00edch probl\u00e9mov pri lie\u010dbe svrabu: podozrenie na rezistenciu vo\u010di permetr\u00ednu. Ke\u010f\u017ee ivermekt\u00edn p\u00f4sob\u00ed prostredn\u00edctvom \u00faplne in\u00e9ho molekul\u00e1rneho cie\u013ea, skr\u00ed\u017een\u00e1 rezistencia medzi t\u00fdmito dvoma liekmi je nepravdepodobn\u00e1. To ho rob\u00ed obzvl\u00e1\u0161\u0165 cenn\u00fdm v regi\u00f3noch alebo komunit\u00e1ch, kde je zlyhanie lie\u010dby permetr\u00ednom be\u017en\u00e9. V \u0165a\u017ek\u00fdch alebo refrakt\u00e9rnych pr\u00edpadoch sa kombin\u00e1cia peror\u00e1lneho ivermekt\u00ednu s lok\u00e1lnym permetr\u00ednom uk\u00e1zala ako e\u0161te \u00fa\u010dinnej\u0161ia, \u010do poukazuje na ich potenci\u00e1lnu synergiu. (13)<\/sup><\/a><\/p>\n S\u00fahrnne mo\u017eno poveda\u0165, \u017ee ivermekt\u00edn m\u00e1 nieko\u013eko v\u00fdhod, ktor\u00e9 priamo prekon\u00e1vaj\u00fa nev\u00fdhody permetr\u00ednu. Peror\u00e1lne pod\u00e1vanie zabezpe\u010duje lep\u0161iu compliance, syst\u00e9mov\u00e1 distrib\u00facia poskytuje \u0161ir\u0161ie pokrytie a \u00fa\u010dinnos\u0165 v pr\u00edpadoch rezistencie posil\u0148uje jeho \u00falohu pri dlhodobej kontrole svrabu. V\u010faka rast\u00facemu mno\u017estvu d\u00f4kazov a celosvetov\u00fdch sk\u00fasenost\u00ed sa ivermekt\u00edn \u010doraz viac uzn\u00e1va nielen ako z\u00e1lo\u017en\u00e1 mo\u017enos\u0165, ale aj ako lie\u010dba prvej vo\u013eby pre jednotliv\u00fdch pacientov, ako aj ako s\u00fa\u010das\u0165 rozsiahlych intervenci\u00ed v oblasti verejn\u00e9ho zdravia.<\/p>\n 5% permetr\u00edn kr\u00e9m p\u00f4sob\u00ed tak, \u017ee sa via\u017ee na sod\u00edkov\u00e9 kan\u00e1ly v nervov\u00fdch bunk\u00e1ch rozto\u010dov, \u010do vedie k ich paral\u00fdze a smrti. Hoci je ve\u013emi \u00fa\u010dinn\u00fd za kontrolovan\u00fdch podmienok, jeho lok\u00e1lna aplik\u00e1cia sp\u00f4sobuje, \u017ee \u00faspe\u0161n\u00e1 lie\u010dba z\u00e1vis\u00ed od spr\u00e1vnej aplik\u00e1cie. \u0160t\u00fadie ukazuj\u00fa, \u017ee medzi naj\u010dastej\u0161ie pr\u00ed\u010diny zlyhania lie\u010dby patr\u00ed nedostato\u010dn\u00e9 pokrytie oblast\u00ed tela, pred\u010dasn\u00e9 zmytie alebo vynechanie d\u00e1vky. Naproti tomu ivermekt\u00edn je peror\u00e1lny liek, ktor\u00fd sa distribuuje syst\u00e9movo. P\u00f4sob\u00ed na glutam\u00e1tom regulovan\u00e9 chloridov\u00e9 kan\u00e1ly v nervovom syst\u00e9me rozto\u010dov, \u010d\u00edm sp\u00f4sobuje hyperpolariz\u00e1ciu a smr\u0165. Ke\u010f\u017ee liek p\u00f4sob\u00ed zvn\u00fatra tela hostite\u013ea, zabezpe\u010duje p\u00f4sobenie na rozto\u010de v \u0165a\u017eko dostupn\u00fdch oblastiach (pod nechtami, na poko\u017eke hlavy alebo v chrast\u00e1ch ekz\u00e9mu), kde lok\u00e1lna lie\u010dba \u010dasto zlyh\u00e1va. T\u00e1to syst\u00e9mov\u00e1 aktivita je obzvl\u00e1\u0161\u0165 cenn\u00e1 u pacientov s rozsiahlymi ko\u017en\u00fdmi l\u00e9ziami alebo s obmedzenou schopnos\u0165ou aplikova\u0165 samotn\u00e9 kr\u00e9my. (14)<\/sup><\/a><\/p>\n V randomizovan\u00fdch kontrolovan\u00fdch \u0161t\u00fadi\u00e1ch sa tieto dva lieky d\u00f4sledne porovn\u00e1vali. Prelomov\u00e1 multicentrick\u00e1 \u0161t\u00fadia uverejnen\u00e1 v \u010dasopise New England Journal of Medicine (1995) <\/i>uk\u00e1zali, \u017ee jednorazov\u00e1 d\u00e1vka peror\u00e1lneho ivermekt\u00ednu dosiahla po dvoch aplik\u00e1ci\u00e1ch mieru vylie\u010denia porovnate\u013en\u00fa s permetr\u00ednom, najm\u00e4 v kombin\u00e1cii s druhou d\u00e1vkou ivermekt\u00ednu podanou o 7-14 dn\u00ed nesk\u00f4r. (15)<\/sup><\/a>\u00a0 V nov\u0161\u00edch preh\u013eadoch, vr\u00e1tane systematick\u00e9ho preh\u013eadu lie\u010dby svrabu pod\u013ea Cochrane z roku 2018, sa zistilo, \u017ee pri ide\u00e1lnom dodr\u017eiavan\u00ed lie\u010dby je permetr\u00edn na\u010falej mierne \u00fa\u010dinnej\u0161\u00ed pri svrabe bez komplik\u00e1ci\u00ed. V klinickej praxi v\u0161ak peror\u00e1lne pod\u00e1vanie ivermekt\u00ednu prin\u00e1\u0161a dlhodobo lep\u0161ie v\u00fdsledky, ke\u010f\u017ee adherencia pacientov je v\u00fdrazne vy\u0161\u0161ia.<\/sup><\/a> (16)<\/sup><\/a><\/p>\n V\u00fdskyt ochorenia v zariadeniach starostlivosti poukazuje na logistick\u00fa v\u00fdhodu ivermekt\u00ednu. V domorod\u00fdch komunit\u00e1ch v Austr\u00e1lii sa pri hromadnom pod\u00e1van\u00ed ivermekt\u00ednu (v d\u00e1vkach 200 \u03bcg\/kg, opakovane ka\u017ed\u00fd t\u00fd\u017ede\u0148) zn\u00ed\u017eil v\u00fdskyt svrabu z viac ako 50% na menej ako 5% v priebehu nieko\u013ek\u00fdch mesiacov, \u010do je v\u00fdsledok, ktor\u00fd sa \u0165a\u017eko dosahuje pri pou\u017eit\u00ed lok\u00e1lnych kr\u00e9mov. Podobne aj vo franc\u00fazskych domovoch d\u00f4chodcov priniesla kontrola ohn\u00edsk ivermekt\u00ednom r\u00fdchlej\u0161ie v\u00fdsledky ako permetr\u00ednom, najm\u00e4 v\u010faka jednoduchosti o\u0161etrenia v\u0161etk\u00fdch obyvate\u013eov s\u00fa\u010dasne. (17)<\/sup><\/a><\/p>\n Pri ur\u010dovan\u00ed skuto\u010dn\u00e9ho \u00faspechu zohr\u00e1va k\u013e\u00fa\u010dov\u00fa \u00falohu dodr\u017eiavanie pravidiel zo strany pacienta. Permetr\u00edn si vy\u017eaduje starostliv\u00fa aplik\u00e1ciu na cel\u00e9 telo, pri\u010dom sa mus\u00ed necha\u0165 p\u00f4sobi\u0165 8 a\u017e 14 hod\u00edn a \u010dasto sa mus\u00ed po t\u00fd\u017edni aplikova\u0165 znova. Pre doj\u010dat\u00e1, star\u0161\u00edch alebo zdravotne postihnut\u00fdch pacientov m\u00f4\u017ee by\u0165 tento proces vy\u010derp\u00e1vaj\u00faci a n\u00e1chyln\u00fd na chyby.<\/p>\n Naproti tomu ivermekt\u00edn si vy\u017eaduje len jednu peror\u00e1lnu d\u00e1vku, ktor\u00e1 sa opakuje po 7-14 d\u0148och. \u0160t\u00fadie ukazuj\u00fa, \u017ee miera adherencie k ivermekt\u00ednu presahuje 90% v porovnan\u00ed s ove\u013ea ni\u017e\u0161ou mierou adherencie k permetr\u00ednu , kde pacienti \u010dasto vynech\u00e1vaj\u00fa kroky lok\u00e1lnej terapie. T\u00e1to praktick\u00e1 jednoduchos\u0165 pou\u017eitia prispieva k vy\u0161\u0161ej celkovej \u00fa\u010dinnosti ivermekt\u00ednu mimo pr\u00edsne sledovan\u00fdch klinick\u00fdch \u0161t\u00fadi\u00ed. (18)<\/sup><\/a><\/p>\n Oba lieky s\u00fa vo v\u0161eobecnosti bezpe\u010dn\u00e9. Permetr\u00edn pr\u00edle\u017eitostne sp\u00f4sobuje podr\u00e1\u017edenie ko\u017ee, svrbenie alebo p\u00e1lenie, \u010do sa m\u00f4\u017ee mylne pova\u017eova\u0165 za z\u00e1va\u017enos\u0165 infekcie. Ivermekt\u00edn sa dobre zn\u00e1\u0161a a naj\u010dastej\u0161\u00edmi ved\u013eaj\u0161\u00edmi \u00fa\u010dinkami s\u00fa mierne gastrointestin\u00e1lne \u0165a\u017ekosti, z\u00e1vraty alebo \u00fanava. Z\u00e1va\u017en\u00e9 ne\u017eiaduce udalosti s\u00fa zriedkav\u00e9. Pou\u017eitie ivermekt\u00ednu je v\u0161ak obmedzen\u00e9 u det\u00ed s hmotnos\u0165ou ni\u017e\u0161ou ako 15 kg a neodpor\u00fa\u010da sa po\u010das tehotenstva vzh\u013eadom na obmedzen\u00e9 \u00fadaje o bezpe\u010dnosti. V t\u00fdchto skupin\u00e1ch zost\u00e1va permetr\u00edn liekom prvej vo\u013eby. Pre dospel\u00fdch vr\u00e1tane pacientov s oslabenou imunitou a pacientov so svrabom je \u010dasto lep\u0161ou vo\u013ebou ivermekt\u00edn. (18)<\/sup><\/a><\/p>\n Svrab, zn\u00e1my aj ako n\u00f3rsky svrab, je najz\u00e1va\u017enej\u0161ou formou n\u00e1kazy, ktor\u00e1 sa vyzna\u010duje nadmern\u00fdm zrohovaten\u00edm ko\u017ee a pr\u00edtomnos\u0165ou mili\u00f3nov rozto\u010dov. \u010casto sa vyskytuje u jedincov so zn\u00ed\u017eenou imunitou vr\u00e1tane os\u00f4b s HIV\/AIDS, pr\u00edjemcov transplant\u00e1tov alebo pacientov dlhodobo lie\u010den\u00fdch kortikosteroidmi. Lok\u00e1lna aplik\u00e1cia permetr\u00ednu, hoci teoreticky \u00fa\u010dinn\u00e1, v t\u00fdchto pr\u00edpadoch \u010dasto zlyh\u00e1va kv\u00f4li vysokej hustote rozto\u010dov a \u0165a\u017ekostiam pri prenikan\u00ed cez hrub\u00e9 chrasty. (19)<\/sup><\/a>\u00a0 (<\/sup>20)<\/sup><\/a><\/p>\n V tak\u00fdchto situ\u00e1ci\u00e1ch m\u00e1 peror\u00e1lny ivermekt\u00edn jednozna\u010dn\u00fa v\u00fdhodu. Ke\u010f\u017ee p\u00f4sob\u00ed syst\u00e9movo, obch\u00e1dza obmedzenia spojen\u00e9 s lok\u00e1lnou absorpciou a priamo kontroluje rozto\u010de v celom tele. Klinick\u00e9 usmernenia z Austr\u00e1lie a Franc\u00fazska odpor\u00fa\u010daj\u00fa ako preferovan\u00fa strat\u00e9giu lie\u010dby svrabu viacn\u00e1sobn\u00e9 d\u00e1vky ivermekt\u00ednu v kombin\u00e1cii s keratolytikami a niekedy aj s topick\u00fdmi l\u00e1tkami. Tento re\u017eim nielen\u017ee zlep\u0161uje v\u00fdsledky u pacientov, ale zni\u017euje aj vysok\u00e9 riziko prenosu t\u00fdmito jedincami, ktor\u00ed \u010dasto p\u00f4sobia ako \"superroz\u0161irovatelia\" v ohnisk\u00e1ch n\u00e1kazy v komunite. (19)<\/sup><\/a>\u00a0 (<\/sup>20)<\/sup><\/a><\/p>\n Okrem jednotliv\u00fdch pr\u00edpadov sa svrab \u010doraz viac pova\u017euje za glob\u00e1lnu zdravotn\u00fa z\u00e1\u0165a\u017e. V roku 2017. Svetov\u00e1 zdravotn\u00edcka organiz\u00e1cia ofici\u00e1lne zaradila svrab na zoznam zanedb\u00e1van\u00fdch tropick\u00fdch chor\u00f4b (NTD). Toto ochorenie ne\u00famerne postihuje prostredia s obmedzen\u00fdmi zdrojmi, najm\u00e4 v subsaharskej Afrike, ju\u017enej \u00c1zii a v od\u013eahl\u00fdch domorod\u00fdch komunit\u00e1ch, kde m\u00f4\u017ee prevalencia medzi de\u0165mi presiahnu\u0165 30%. Komplik\u00e1cie svrabu - sekund\u00e1rne bakteri\u00e1lne infekcie, n\u00e1sledky po streptokokovej infekcii, ako je reumatick\u00e9 ochorenie srdca a po\u0161kodenie obli\u010diek - zvy\u0161uj\u00fa jeho vplyv na verejn\u00e9 zdravie. (21)<\/sup><\/a><\/p>\n\u0160tandardn\u00e9 o\u0161etrenie: permetr\u00edn<\/h2>\n
Pre\u010do permetr\u00edn niekedy zlyh\u00e1va<\/h2>\n
Ne\u00fapln\u00e1 alebo nespr\u00e1vna \u017eiados\u0165<\/h3>\n
Dodr\u017eiavanie pravidiel zo strany pacienta<\/h3>\n
Biologick\u00e1 odolnos\u0165<\/h3>\n
\u017diadny insektic\u00eddny \u00fa\u010dinok<\/h3>\n
Soci\u00e1lno-ekonomick\u00e9 prek\u00e1\u017eky<\/h3>\n
Ivermekt\u00edn: mechanizmus \u00fa\u010dinku a pr\u00ednosy<\/h2>\n
Mechanizmus \u00fa\u010dinku<\/h3>\n
Jednoduchos\u0165 pod\u00e1vania<\/h3>\n
\u00da\u010dinnos\u0165 v klinickej praxi<\/h3>\n
Bezpe\u010dnostn\u00fd profil<\/h3>\n
Prekon\u00e1vanie probl\u00e9mov s odolnos\u0165ou<\/h3>\n
Lep\u0161ia alternat\u00edva<\/h3>\n
Pre\u010do je ivermekt\u00edn pri lie\u010dbe svrabu lep\u0161\u00ed ako permetr\u00edn<\/h2>\n
R\u00f4zne mechanizmy a sp\u00f4soby pod\u00e1vania<\/h3>\n
Porovn\u00e1vacia \u00fa\u010dinnos\u0165: \u00fadaje z klinick\u00fdch sk\u00fa\u0161ok<\/h3>\n
V\u00fdhody v pr\u00edpade epid\u00e9mi\u00ed a komunitnej kontroly<\/h3>\n
Dodr\u017eiavanie odpor\u00fa\u010dan\u00ed a sk\u00fasenosti pacientov<\/h3>\n
Bezpe\u010dnos\u0165, tolerancia a obmedzenia<\/h3>\n
Ivermekt\u00edn pre vysokorizikov\u00fdch pacientov a vplyv na verejn\u00e9 zdravie<\/h2>\n
Svrab a pacienti s oslabenou imunitou<\/h3>\n
Svrab ako zanedb\u00e1van\u00e1 tropick\u00e1 choroba<\/h3>\n
Hromadn\u00e9 pod\u00e1vanie liekov a \u010fal\u0161ie v\u00fdhody<\/h2>\n