Peptidni cepivi p53 – kaj so, mehanizmi imunoterapije, klinične raziskave in omejitve znanstvenih dokazov

Peptidne cepiva p53 so eksperimentalna zdravila, ki se uporabljajo v raziskavah imunoterapije raka, katerih cilj je spodbujanje imunološke odzivnosti, povezanega z zaznavanjem beljakovine p53. Ta izraz ne pomeni ene same molekule, ene same aminokislinske sekvence ali enega standardiziranega zdravila. Objavljeni pristopi vključujejo mešanice sintetičnih peptidov ter dendritične celice pripravljene z uporabo izbranih peptidnih antigenov. Vsak od teh metod zahteva ločeno opis in oceno znanstvenih dokazov. [1] [2]

Najpomembnejši razloček se nanaša na povzročitev imunološke odzivnosti in pridobitev izboljšav kliničnih rezultatov. Cepivo lahko povzroči zaznavno aktivnost T-celic, ki reagirajo na p53, ne da bi hkrati povzročilo zmanjšanje velikosti tumorja, preprečilo ponovitev bolezni ali podaljšanje preživetja. Ta razloček bi moral biti osnova tako za terminologijo kot za interpretacijo rezultatov raziskav.

Kaj so peptidne cepiva p53? Imena, sinonimi in identiteta

Izhodišče je razločitev med molekularnim ciljem in intervencijo, ki se preučuje. TP53 je gen, p53 pa je beljakovino, ki jo kodira, peptid antigena pa je izbrani fragment beljakovinske sekvence ali v nekaterih strategijah sekvenca, ki je povezana z namenom sprožanja določene imunološke reakcije.

Cepivo pa je popolnoma eksperimentalni pripravek. Gre za štiri ločene pojme, čeprav v publikaciji uporabljajo podobno terminologijo.

Natančnost je še posebej pomembna v onkologiji, kjer je lahko to isto beljakovino predmet raziskav glede cepljenja, regulacije z majhnimi molekulami, genskimi posegi in projektiranimi peptidnimi spojinami, ki delujejo v notranjih celicah.

Tudi izraz „cepivo” zahteva ustrezno kontekst. V omenjenih raziskavah so znanstveniki običajno stremeli k vplivanju na imunski odziv, povezan z obstoječo maligno boleznijo, in ne k preprečevanju nalezljive bolezni.

Raziskave so torej obravnavale terapevtsko imunizacijo ali klinične situacije po operativnem zdravljenju raka in ne rutinske preventivne cepljenja zdravih ljudi.

To razlikovanje spreminja način ocenjevanja rezultatov. Ustvarjanje T-celic specifičnih za antigen je zgodnji fazi raziskav, medtem ko zmanjšanje recidivov ali izboljšanje preživetja predstavljata ločena klinična vprašanja.

p53 je beljakovina, ki jo kodira gen TP53. V obravnavanih raziskavah je cilj za prepoznavanje s strani imunskega sistema, medtem ko izraz „peptidna cepiva” opisuje enega od načinov, kako imunski sistem prepozna antigenski material.

Beljakovina p53 in cepivo, ki vsebuje izbrane sekvence povezane s p53, nista enaka snov.

V literaturi so med drugim navedeni naslednji izrazi:

• p53 sintetična dolga peptidna cepiva – cepivo, ki vsebuje sintetične dolge peptide p53;
• p53-SLP – kratica, ki se nanaša na cepiva, ki temeljijo na dolgih sintetičnih peptidi;
• vakcina z peptidi p53 z divjim tipom p53 – cepivo, ki uporablja sekvenco p53 divjega tipa;
• p53 peptide-pulsed dendritic-cell vaccine – cepivo z dendritičnimi celicami, pripravljenimi z uporabo peptidov p53.

Dodatni izrazi so pomembni. Na primer v raziskavi raka debelega črevesa so uporabili deset prekrivajočih se dolgih peptidov, medtem ko je v raziskavi raka jajčnikov uporabljen izbran fragment p53 v neposredni peptidni formulaciji ali v pristopu, ki uporablja dendritične celice. [1] [2]

Izraz „terapija usmerjena na p53” je še širši. Lahko vključuje imunološke pristope, intervencije, ki vplivajo na regulacijo p53, in druge raziskovalne strategije.

Publikacijo ni mogoče šteti za dokaz glede peptidnih cepiv le zato, ker njeno naslovnico sestavljata besedi „p53” in „peptid”.

Podobno previdnost velja tudi pri iskanju imen podjetij in patentov. Patent lahko opisuje predlagano molekularno konstrukcijo ali izum, vendar ne dokazuje, da je rešitev bila učinkovito preizkušena pri ljudeh.

Če ni patentnega broja in opredeljenih patentnih zahtev, izraz „p53 peptide patent” ne omogoča identifikacije določene cepiva.

Kako se razvrščajo peptidne cepiva p53? Peptid, beljakovina, mešanica ali druga snov?

Peptidni antigeni se lahko kemijsko prepoznajo na podlagi njihovih aminokislinskih zaporedij, vendar identiteta cepiva presega same zaporedja.

Dve formulacije lahko uporabljata isti epitop, vendar se razlikujejo po nosilnih materialih, načinu predstavljanja antigena, komponentah, ki modulirajo imunski odziv, in biološkem sistemu, ki je odgovoren za predstavitev antigena.

Te razlike lahko vplivajo tako na merjeno imunogenost kot na vrsto in pogostost neželenih dogodkov.

Zaradi tega ne bi bilo znanstveno utemeljeno predstavljati enega skupnega odstotka odgovorov za vse peptidne cepiva p53.

Kratke epitope in daljše zaporedja, ki se prepletajo, predstavljajo tudi različne projektne rešitve.

Kratek peptid lahko močno odraža predstavitev določene molekule HLA. Daljša sekvenca lahko zahteva predelavo s strani celice, preden bodo ustrezne epitope predstavljene.

Samotna dolžina ne dokazuje prednosti nobenega od teh rešitev.

Podobno lahko peptidi idiotipski, ki izvirajo iz protitelesa, in peptidi, ki izvirajo neposredno iz p53, obravnavamo v okviru podobne imunološke koncepcije, čeprav se razlikujeta po sekvenci in načinu zaznavanja.

Peptidni antigeni so verige aminokislin, vendar celovita intervencija običajno vključuje več kot izoliran peptid.

Lahko vsebuje več zaporedij in sestavine, ki podpirajo imunski odziv. V cepivih, ki temeljijo na dendritičnih celicah, predstavljajo celice, izpostavljene peptidom, pomembni del raziskovanega izdelka. [3]

Idejni idiotizem kaže, zakaj je poreklo sekvence pomembno.

V enem od prvih raziskav so uporabili osem peptidov, ki izvirajo iz regij, ki določajo komplementarnost človeških protiteles proti p53.

Navajanje teh sestavin kot „osmih fragmentov p53” bi bilo napačno opredeljevanje intervencije. [4]

Struktura in sestava peptidnih cepiv p53 – kaj je bilo ugotovljeno?

Za vsako raziskovalno pripravko je koristen opis identitete, ki mora vključevati sekvenco peptida in njegovo pozicijo glede na referenčno beljakovino p53, informacije o uporabi divje vrste sekvence ali modificirane sekvence, število peptidov v mešanici, količino vsakega peptida ter dodatke za imunski odziv ali za zagotavljanje antigena.

Pri mobilnih izdelkih so potrebne dodatne informacije, kot so vir celic, metoda priprave, način vnosa antigena ter ustrezne kakovostne specifikacije.

Ti podatki so potrebni za ponovno ustvarjanje rezultatov in ne le za določitev prikladnega imena za zdravilo.

Znaki za preostanek aminokislin, kot so 264–272, kažejo na pomen matičnega zaporedja in sprejetega sistema numeracije.

Takšen zapis opisuje območje večjega proteina. Ne predstavlja samostojne aminokislinske sekvence niti dokaza, da rak določenega bolnika vsebuje določen epitop.

Cepivo lahko vsebuje pravilno sintetiziran fragment, vendar še vedno obstajajo biološke ovire pri predelavi, prezentaciji in prepoznavanju antigena.

Molekularna natančnost je pogoj za mehanistično interpretacijo, vendar ne zagotavlja učinkovitosti.

Ne obstaja en sam povzetek ali ena sama masna molekula, ki bi opisala celotno kategorijo peptidnih cepiv p53.

Reproduktivna identifikacija zahteva navajanje posameznih sekvenc, njihove dolžine, sprememb, razmerji peptidov, sestavin formulacije in, če je to primerno, značilnosti celicnega pripravka.

Te podrobnosti odločajo o tem, ali sta dva raziskovanja analizirala primerljive materiale.

V enem od raziskav raka jajčnikov so uporabili fragment divjega tipa beljakovine p53, ki je vključeval preostanek od 264 do 272 deležev pri bolnicah, izbranih na podlagi prisotnosti HLA-A2.1.

Formulo peptida so dendritičnimi celicami pripravljenimi z uporabo peptida so primerjali, protokol pa je vključeval tudi dodatno imunomodulacijsko intervencijo.

Številka fragmenta identificira območje matičnega proteina. Ni to splošna oznaka izdelka, ki se lahko uporablja za vse cepiva p53. [2]

V raziskavi raka glave in vratu so uporabili dva modificirana peptida p53, ki jih podaja HLA razreda I, skupine pa se je razlikovala po načinu uporabe pomožnih peptidov.

Modifikacija sekvence in vključitev pomožnih antigenov sta bila ciljna elementa projekta.

Skrajšanje povzetka na izraz „peptid p53” bi skrivalo ključne razlike za interpretacijo eksperimenta. [3]

Formulacije dolgih peptidov so se tudi med raziskavami razlikovale.

V zgodnji publikaciji o raku jajčnikov je opisano deset medsebojno prepletenih peptidov, medtem ko je v kasnejšem povezovanem raziskovanju uporabljenih devet.

Zato je treba dokaze pripisati dejanskemu protokolu in jih ne povezovati le zato, ker obe publikaciji uporabljata izraz p53-SLP. [5] [6]

Raziskave peptidnih cepiv p53 – dokazi pri ljudeh, živalih in v laboratoriju

Publikacije o ljudeh je treba obravnavati kot zbirko ločenih zgodnjih raziskovalnih programov in ne kot eno povezano klinično raziskavo.

Razlikovale so se po ciljih, populacijah bolnikov, antigenskih pripravkih in spremljajočih posegih.

Skupno opažanje, da je mogoče izmeriti imunski odziv, ne odpravlja teh razlik.

Tudi ne dokazuje, da velikost laboratorijske odzivnosti predvideva klinični izid posameznega bolnika.

Pri primerjanju rezultatov je najprej treba določiti, koliko bolnikov je bilo vključenih v raziskavo, koliko jih je dejansko prejemalo intervencijo ter koliko je bilo na voljo vzorcev, ki so bili primerni za oceno v posameznih časovnih točkah.

Izguba udeležencev med opazovanjem je še posebej pomembna v majhnih onkoloških raziskavah, kjer poslabšanje kliničnega stanja ali spremembe v zdravljenju lahko omejita število oseb, ki so na voljo za kasnejše imunološke ocene.

Odstotek, izračunan med udeleženci, ki so bili ocenjeni, je lahko matematično točen, vendar lahko povzroči zmedo, če je predstavljen kot odstotek vseh prvotno vključenih bolnikov.

Raziskave imunološke odzivnosti pri ljudeh

V študiji faze I/II pri raku debelega črevesa je deset bolnikov prejemalo cepivo, ki je vsebovalo dolge peptide.

Pri devetih bolnikih so odkrili merljivo odziv avtoimunskih T-celic na p53, pri šestih od devetih ocenjenih bolnikih pa je ta odziv trajal vsaj šest mesecev.

Ti rezultati potrjujejo imunogenost v okviru raziskave, vendar ne dokazujejo prednosti glede preživetja v primerjavi z ustrezno kontrolno skupino. [1]

V raziskavo raka jajčnikov je bilo vključenih 20 pacientk, od katerih jih je 18 bilo imuniziranih.

Reakcije na cepivo so bile večinoma lokalnega značaja in blagega intenziteta.

Imunološke odzive so odkrivale bolnice, ki so končale načrtovano cepljenje, vendar je stabilizacija bolezni bila najbolj izkazana klinična izid le pri dveh od 20 vključenih bolnic.

Raziskovalci niso ugotovili povezave med sproženo imunološko reakcijo in tem kliničnim izidom. [5]

V nadaljnji publikaciji so primerjali poznejše klinične rezultate s zgodovinsko kontrolno skupino.

Ni pri naslednji kemoterapiji ni bilo zaznanega izboljšanja odziva ali preživetja značilnega za bolezen.

Povzeti zgodovinski primerjavi pridejo do omejitev, vendar ta negativni klinični izid predstavlja pomemben kontekst za prejšnje imunološke opazovanja.

Nadaljnje opazovanje se ne šteje za popolnoma neodvisno raziskavo učinkovitosti. [7]

Celularne cepiva in kombinirana terapija

V študiji prve faze pri raku glave in vratu so ocenjevali dendritične celice pripravljene z uporabo peptidov pri 16 bolnikih.

Pri 11 živalih so opazili povečanje pogostnosti T-celic, specifičnih za p53, medtem ko so pri štirih odkrili izločanje interferona gama.

Prijavljeno preživetje brez bolezni je bilo ocenjeno kot obetavno, vendar je majhno raziskavo ni bilo mogoče določiti vzročnega vpliva cepiva na preživetje v primerjavi z ustrezno nezdravljeno kontrolno skupino. [3]

Ločeno raziskavo faze I/II o raku jajčnikov je vključevala kemoterapijo, zdravilo interferon in cepivo p53-SLP.

V skupini, ki je bila cepljena, so opazili močne imunološke odzive, povezane s cepivom.

Ker je intervencija vključevala več aktivnih sestavin v majhnih skupinah, ni bilo mogoče avtomatično povezati rezultatov glede raka in neželenih učinkov z samimi peptidi. [6]

Dokazi iz živali in laboratorijske raziskave

Raziskava peptidov idiotipnih je zajela tako bolnike kot tudi živali.

Ugotovili so odzive na podajane peptide, vendar pri udeležencih z ljudskim tkivom niso opazili odziva tipičnega za p53.

To kaže na pomemben problem specifičnosti: odziv na sestavine cepiva ne sme pomeniti prepoznavanja namerjenega rakastega antigena. [4]

Laboratorijske meritve v teh programih so vključevale fenotipiranje imunskih celic, označevanje citokinov in teste prepoznavanja antigenov.

Pomagajo ugotoviti, ali intervencija spodbuja imunski sistem.

Vendar pa sami ne morejo dokazati, da imunološke celice dosežejo tumor in zagotovijo klinično pomembno kontrolo raka.

Mehanizmi delovanja v peptidnih cepivih p53

Predstavitev antigena združuje cepilni material z imunsko odzivnostjo.

Celica, ki prikazuje antigen, predeluje ali eksponira peptidne fragmente v povezavi s HLA molekulami, in ustrezni T limfociti lahko prepoznajo nastale komplekse.

Znanstveniki lahko nato merijo spremembe števila limfocitov T, sproščanje citokinov ali specifične odzive na antigen.

Vendar pa vsak od teh meritev zajema le del večstopenjskega procesa.

Da bi imunski odziv vplival na potek raka, ustrezne celice morajo tudi prepoznati antigen, ki je prisoten v telesu bolnika, in ohraniti sposobnost delovanja v okolju tumorja.

To je eden od razlogov, zakaj je spremljanje imunološke odzivnosti in ocena kliničnih rezultatov treba izvajati skupaj.

Cepivo lahko povzroči nastanek prebavnih celic, ki reagirajo na antigen, ne da bi bilo dokazano, da te celice prodrejo v tumor ali ostanejo tam funkcionalne.

S druge strani, klinični izid v raziskavi brez kontrolne skupine se ne more pripisati izključno cepivu, saj lahko pomembno vlogo imata naraven potek bolezni in sočasno zdravljenje.

Zanesljiv razlog za vzroke zahteva več skladnih vrst dokazov, ne pa le enega koristnega biomarkerja.

Nameravanim mehanizmom je nekakšna imunološka aktivacija.

Peptidi zagotavljajo material za predstavitev antigena in limfocitom T omogočajo prepoznavanje peptidno-HLA kompleksov.

Od konstrukcije cepiva in načina predelave antigena odziv lahko vključuje pomožne T-limfocite, citotoksične T-limfocite ali oba tipa celic.

Širša ali dolgotrajnejša odzivna reakcija lahko ima biološko zanimiv učinek, vendar ne mora biti učinkovita proti raku pri določenem bolniku. [1] [3]

Raziskave tudi analizirajo ovire, ki ovirajo delovanje imunskega sistema.

V primerjavi z drugimi načini dajanja cepiva pri bolnicah z rakom jajčnikov je sočasno zdravljenje z interleukinom 2 povzročilo hude toksične učinke in povečanje števila regulatornih T-celic.

To ne pomeni, da vedno isti imunomodulirajoči sestavni del povzroči enak učinek.

Na drugi strani pa kaže, da lahko dodatne snovi, ki vplivajo na odpornost, spremenijo tako varnost kot tudi interpretacijo poskusa s cepivom. [2]

Stabilizirani peptidi, ki posnajo p53 (stapljeni p53-mimetični peptidi) spadajo v drugo mehanistično kategorijo.

ALRN-6924 je bil raziskan kot peptid, ki lahko prodre v celice in moti delovanje p53 s pomočjo beljakov MDM2 in MDMX.

Ta metoda naj bi vplivala na celično funkcijo p53 in ne povzročala imunizacije proti peptidnim antigenom.

Njegovi klinični rezultati ne morejo služiti kot podlaga za potrditev učinkovitosti peptidnih cepiv p53. [8]

Omejitve znanstvenih dokazov o peptidnih cepivih p53

Na interpretacijo vplivajo tudi razlike med samimi tumorji.

Ekspresija tumorskih antigenov, prejšnje zdravljenje, imunodeficit in stanje bolnika so lahko različni.

Antigenna strategija, preučevana po operaciji, lahko zadeva drug klinični problem kot strategija, ki se preučuje pri napredni bolezni.

Zato je treba rezultate predstaviti v njihovem dejanskem kliničnem kontekstu, namesto da bi jih primerjali z vsemi drugimi tumorji, ki vsebujejo mutacijo v genu TP53.

Negativni in nejasni rezultati so prav tako pomembni kot pozitivni imunološki rezultati.

V nadaljnji opazovalni študiji programa za raka jajčnikov ni bilo zaznati pričakovanega izboljšanja odziva na poznejšo kemoterapijo ali preživetja, značilnega za bolezen v primerjavi s povprečno primerjalno skupino.

To definitivno ne izključuje učinkovitosti nobene druge alternativne formulacije ali v drugi populaciji.

Vendar to pomeni, da sama imunogenost ni dovolj za ugotovitev dokazane koristi v smislu preživetja.

Uravnotežena znanstvena interpretacija zahteva predstavitev obeh vrst rezultatov.

Opisana raziskava potrjuje, da lahko nekatere formulacije povzročijo merljive imunološke odzive.

Vendar pa ne potrjujejo obstoja ene klinično učinkovite „cepiva p53”, ki bi se lahko uporabljalo pri vseh vrstah raka.

Razlike glede vrste tumorja, stadija bolezni, izbire HLA, prejšnjega zdravljenja, projekta peptidov in spremljevalne terapije omejujejo neposredno primerjavo.

Najpomembnejša vprašanja se nanašajo na to, ali je bilo raziskavo izvedeno z ustrezno kontrolno skupino, ali je bil končni cilj določen vnaprej, koliko bolnikov je bilo mogoče oceniti in ali so se klinični rezultati izboljšali.

Odsetki imunoloških odgovorov morajo kazati enega od faktorjev: bolniki, ki so bili vključeni v študijo, so bili zdravljeni, in osebe, ki so končale vse ocene, ne ustvarjajo vedno iste skupine.

Majhne raziskave v zgodnjih fazah ponujajo tudi omejene informacije o redkih neželenih učinkih in dolgoročnih rezultatih.

Nedavanje resnih poškodb pri nekaterih udeležencih je v teh pogojih pozitivna ocena, vendar ne dokazuje splošnega varnostnega standarda.

Ocena varnosti se nanaša na celotno formulacijo in kontekst zdravljenja.

Ta pregled je usmerjen v analizo zgodb in ne v celovito pregledovanje dovoljenih regulativnih aktov ali v obsežen seznam vseh imunoterapij, usmerjenih proti TP53.

Navedena raziskava o peptidnih cepivih se nanaša na eksperimentalne pristope.

Patentov, registracij raziskav in publikacij ni mogoče predstavljati kot dovoljenja za dajanje v promet, neokrnjena „cepivo p53” pa ne bi smela samodejno prevzeti dokazov v zvezi z drugo konstrukcijo.

Kako interpretirati imunogenost in klinične rezultate?

Izraz „imunogenost” pomeni, da je intervencija povzročila zaznavno imunološko odziv po določenem testu.

Sam po sebi to ne pomeni, da je odgovor bil dovolj močan, pravilno usmerjen ali trajen, da bi spremenil potek malignega raka.

Na primer, odkrivanje merljivega odziva pri devetih od desetih bolnikov v raziskavi raka debelega črevesa je pomembno opazovanje glede možnosti za sprožitev imunskega odziva.

To pač ne pomeni, da je pri devetih od desetih bolnikov prišlo do odziva na tumor.

Podobno ohranitev imunološke odzivnosti pri šestih od devetih ocenjenih bolnikov ne bi smelo veljati za dokaz šestih trajnih kliničnih remisij. [1]

Različni imunološki testi imajo tudi različno pomembnost.

Štetje T-celic, ki reagirajo na antigen, merjenje izločanja interferona gama in dokazovanje prepoznavanja resničnih tumorjev niso enakovredni rezultati.

Rezultat lahko je tehnično pravilno, hkrati pa odgovarja na ozek biološki vprašanj.

Poročila morajo navajati metodo označitve, vrsto vzorca, čas merjenja in enotni faktor.

To pomaga ločiti rast imunološke aktivacije od dokaza učinkovite kontrole raka.

Klinični končni rezultati zahtevajo drugačne načine interpretacije.

Stabilizacija bolezni ni enaka popolni ali delni odziv.

Preživetje brez bolezni v majhnem enostranskem preskušanju ne more potrditi povzročilne prednosti brez ustreznega primerjave.

Zgodovinske kontrolne skupine zagotavljajo kontekst, vendar se lahko razlikujejo po trajanju in obdobju uporabe določenih metod zdravljenja.

Najbolj prepričljivi raziskovalni projekti bodo združili imunološke dokaze s predhodno ugotovljenim kliničnim rezultatom, kar bo omogočilo verodostojno oceno vzročne zveze.

Raziskovalni prioriteti in nerešeni vprašanja

Eden od prioritet prihodnjih raziskav je ugotoviti, katere antigene konstrukcije nenehno povzročajo odzive, sposobne prepoznati ustrezne tumorske cilje.

To zahteva več kot le merjenje reaktivnosti do danega cepiva.

Nauki morajo oceniti, ali imunski celice prepoznajo naravno predelan antigen in ali biološka struktura tumorja omogoča takšno prepoznavanje.

Projekt sekvenc, izbira HLA in uporaba pomožnih epitopov lahko imajo pomen, vendar mora vsaka hipoteza biti preverjena.

Naslednji prednostni cilj je ločitev učinka cepiva od učinka spremljajočih intervencij.

Kemoterapija, citokini in pripravki dendritičnih celic lahko spremenijo imunski odziv in toleranco na zdravljenje.

Raziskave z ustreznimi primerjalnimi skupinami bi olajšale ugotovitev, ali dodajanje določene peptidne cepiva izboljša rezultate v primerjavi z učinki ostalih elementov zdravljenja.

Takšni projekti bi tudi pomagali ugotoviti, ali obetavni laboratorijski rezultati ustrezajo klinično pomembnim koristim.

Dolgoročno spremljanje je pomembno tako za učinkovitost kot za varnost.

Raziskave v zgodnjih fazah pogosto vključujejo majhne skupine in se osredotočajo na izvedljivost ter imunološke meritve.

Potrebni so večji in natančno nadzorovani raziskovalni programi za opredelitev redkih neželenih učinkov, trajanja imunoloških odzivov, vzorcev ponovitev in rezultatov, pomembnih za bolnike.

Gre za neodgovorjena raziskovalna vprašanja in ne za razloge, da bi vnaprej predpostavljali uspeh ali neuspeh.

Najpogostejša vprašanja o peptidnih cepivih p53

1. Ali peptidične cepiva p53 pomenijo eno od določenih snovi?

Ne. Ta termin opisuje nekaj eksperimentalnih formulacij. Mešanica dolgih peptidov, izbranega kratkega epitopa in dendritičnih celic pripravljenih z uporabo peptidov lahko obstaja pod podobnimi imeni, čeprav obstajajo pomembne razlike. Zato je pred pripisovanjem rezultatov raziskave izdelku ali primerjanjem dveh raziskav nujno identificirati natančno strukturo in formulacijo. [2] V praktičnih tabelah dokazov mora vsako formulacijo imeti ločeno mesto, ki vključuje število peptidov, vrsto sekvence, adjuvans ali celično platformo ter raziskovano populacijo. V nasprotnem primeru lahko bralci naključno primerjajo različne intervencije, kot da bi šlo za en sam standardiziran zdravil.

2. Kaj potrjujejo razpoložljivi podatki o peptidnih cepivih p53?

Potrjujejo imunološko aktivnost nekaterih raziskovanih formulacij, vendar zagotavljajo veliko manj omejenih dokazov o kliničnih koristih. Nadaljnja opazovanja v enem od programov za zdravljenje raka jajčnikov niso pokazala izboljšanja preživetja v primerjavi s kontrolno skupino. Zato je utemeljeno sklepati, da je imunogenost nekaterih formulacij, in ne dokazana splošna metoda zdravljenja raka ali skupna korist za vse pristope, usmerjene na p53. [7] Razlikovanje med imunološko aktivnostjo in kliničnim rezultatom je ključen vidik. Test lahko odkrije reagirajoče celice, medtem ko raziskava še vedno nima zadostnega števila udeležencev, kontrolnih skupin ali obdobja opazovanja, da bi ugotovili, ali je cepljenje spremenilo število recidivov, simptomov ali preživetja.

3. Ali peptidna cepiva p53 so pravzaprav samo p53 beljakovina?

Ne. Peptidna cepiva uporabljajo izbrani antigen, ne pa nujno celotno beljakovino. Število in dolžina sekvenc se razlikujeta glede na strukturo. To je pomembno, ker je imunološki odziv odvisen od predloženega materiala. Zato raziskovanje enega izbranega fragmenta ni eksperiment, ki zajema vse možne antigene p53. [5] Beljakovina p53 vsebuje veliko potencialnih antigenih regij, vendar specifična cepiva zagotavljajo imunskemu sistemu le izbran sklop. Izbira sekvence vpliva na to, katere epitope bodo predelani in predstavljeni, zato ni mogoče splošno sklepati za vsak možen fragment.

4. Ali peptidične cepiva p53 preprečujejo nastanek raka pri zdravih ljudeh?

Navedena raziskovanja so se nanašala na terapevtske aplikacije ali situacije po operativnem zdravljenju pri ljudeh z anamnezo raka. To ni enako potrjevanju preventivnih ukrepov pri zdravih populacijah. Znanje besede „cepivo” sam po sebi ne določa ciljne skupine. Pred interpretacijo trditve o preprečevanju raka je treba preveriti dejanske kriterije za vključitev v raziskavo. [3] Izraz „cepivo” se lahko uporablja tako v profilaktičnih kot terapevtskih raziskavah. Populacije in končne točke v omenjenih publikacijah se nanašajo na zdravljenje raka ali opazovanje po zdravljenju, zato bi preprečevanje prvih znakov raka v bistvu zahtevalo drugačen raziskovalni program.

5. Ali mutacija TP53 samodejno pomeni, da je bolnik primeren kandidat za cepivo?

Ne. Sam status mutacije ne potrjuje kvalifikacije ali verjetnosti odgovora. Protokol lahko tudi odraža sekvenco antigena, ekspresijo v guzu, prezentacijo preko HLA in kontekst bolezni. Navedeno raziskavo raka jajčnikov je uporabljala določena imunološka merila, kar kaže, zakaj posamezni genetski izid ne more nadomestiti popolne ocene v skladu s protokolom. [2] Klinično pomembnost mutacije TP53 je odvisna od večih dejavnikov, kot je odkrivanje mutacije v poročilu. Nujno je upoštevati natančen protimutantni antigen, tip HLA, ekspresijo in prezentacijo cilja ter merila za kvalifikacijo, določena v raziskavi.

6. Ali so peptidi p53 divjega tipa in peptidi specifični za mutacijo zamenljivi?

Ne. Mutacija lahko spremeni sekvenco antigena in ustrezno imunsko reakcijo. Rezultati glede divjega antigena morajo ostati povezani z navedenim antigonom, dokler ne bo preučena druga konstrukcija. Programi, ki uporabljajo divje antigene, ne morejo potrditi učinkovitosti proti vsaki mutirani sekvenci specifični za posameznika le zato, ker so vsi povezani z biologijo TP53. [2] Antigen specifičen za mutacijo lahko ustvari drugačen potek prepoznavanja kot antigen divjega antigena. To je pomembna znanstvena razlika, vendar obstoj potencialno drugačnega epitopa ne pomeni, da bi cepivo, usmerjeno proti njemu, prineslo klinično korist.

7. Zakaj je tip HLA pomemben?

HLA molekule vplivajo na to, katera peptidna fragmenta lahko predstavijo limfociti T za prepoznavanje. Zato nekatera kratka peptidna testiranja izbirajo udeležence z določenim tipom HLA. To omejuje možnost generalizacije rezultatov. Pozitivni rezultat v skupini, izbrani glede na HLA, ne potrjuje iste prezentacije ali imunološke reakcije pri ljudeh z drugačnim profilom HLA. [3] Omejevanje HLA je pomembno, saj mora biti peptid predstavljen v ustreznem molekularnem kontekstu. Raziskava, ki zajema en tip HLA, lahko zagotovi koristne informacije za to skupino, hkrati pa ostaja omejen dokaz za ljudi, ki nimajo istega poteka prezentacije.

8. Kaj pomeni mešanica prevladujočih dolgih peptidov?

To pomeni, da so sosednje sintetične sekvence imajo skupne dele istega antigenskega regija. Takšno rešitev zagotavlja veliko potencialnih fragmentov za imunološko obdelavo, namesto da bi se opirala na eno kratko sekvenco. Širše pokritje sekvence pa sam po sebi ne zagotavlja boljše kontrole raka. Pravilna formulacija še vedno zahteva eksperimentalno in klinično oceno. [1] Presekajoči peptidi povečajo obseg regij, ki so na voljo za obdelavo, vendar ne zagotavljajo enake prezentacije vsakega fragmenta. Sestava mešanice, predelava s strani protiteles, ki prikazujejo antigen in metode za spremljanje imunosti določajo, kaj lahko dejansko dokaže eksperiment.

9. Ali dendritične celice, obremenjene s peptidi, so enakovredne formulacijam brez peptida?

Ne. Celularna platforma spreminja način pripravljanja in dajanja antigena. Primerjave morajo upoštevati lastnosti celic ter druge elemente zdravljenja, ne le identiteto peptida. Podobni imunološki rezultati v majhnem preskušanju ne potrjujejo enakovrednosti platform glede proizvodnje, varnosti ali dolgoročne klinične učinkovitosti. [2] Dendritični celični pripravki vnašajo proizvodne in biološke spremembe, ki presegajo meje peptidne kemije. Življenjska doba celic, stopnja zrelosti, obremenitev s protitelesom in uporaba dodatnih snovi lahko otežijo primerjave z neceličnim cepivom.

10. Ali odgovor v testu ELISPOT kaže na uničenje rakavih celic?

Ne. ELISPOT lahko kaže merljivo odziv imunoloških celic v okviru testa, vendar ne dokazuje uničenja tumorja pri bolniku. Dostop imunskih celic do tumorja, prepoznavanje cilja in zaviranje odziva v okolju tumorja ostajajo ločeni vidiki. Rezultat imunogenosti je pomemben, vendar za oceno klinične učinkovitosti so potrebni tudi slikanje, podatki o recidivih in preživetju. [1] Test ELISPOT običajno štetja celice, ki proizvajajo določen signal po stimulaciji. Ne prikazuje neposrednega uničenja tumorja, ne potrjuje premikanja celic v tumorjevih tkivih in ne določa vpliva na preživetje. Rezultati so odvisni od ločenih meritev.

11. Ali stabilizacija bolezni dokazuje učinkovitost cepiva?

Ne. Stabilizacija bolezni lahko ima več razlag, zlasti če ni na voljo ustrezne primerjalne skupine. V raziskavi raka jajčnikov je opisana omejena stabilizacija bolezni brez jasnega povezovanja z izzvano imunološko odzivnostjo. Pripisovanje učinka intervencije zahteva projekt, ki bi razlikoval njegov vpliv od naravnega poteka bolezni, prejšnjega zdravljenja in variabilnosti meritev. Sama opazovanje sama po sebi ni zadostna. [5] V zgodnjih onkoloških raziskavah je stabilizacija bolezni opisom stanja v določenem trenutku ocene. Brez primerjalne skupine je težko ločiti vpliv naravne variabilnosti bolezni, prejšnjega zdravljenja in izbire udeležencev.

12. Ali raziskava kombiniranega zdravljenja omogoča določitev neodvisnega deleža peptida?

Običajno ne, razen če raziskovalni projekt jasno loči posamezne sestavine. Kemoterapija, imunomodulatorji in cepivo lahko neodvisno vplivajo na rezultate in toksičnost. Majhno raziskovanje kombiniranega zdravljenja zagotavlja informacije o izvedljivosti in biološki aktivnosti, vendar bi za verodostojno pripisanje učinka potrebovali ustrezne primerjalne skupine ali drug projekt, ki bi omogočil izolacijo vloge cepiva. [6] Večstopenjsko intervencijo je mogoče obetavna brez navajanja, kateri element je prinesel največji prispevek. Pripisovanje vzročne povezave postane bolj verodostojen, ko raziskovalne skupine omogočajo ločeno oceno posameznih sestavin ali kadar dodatni dokazi podpirajo konkretno razlago.

13. Ali stabilizirani peptidi p53 so enaki kot peptidični cepivi p53?

Ne. Izraz zloženo opisuje strategijo stabilizacije strukture peptida in ne cepilni mehanizem. ALRN-6924 je bil raziskan glede na motenje interakcij beljakovin, ki uravnavajo p53, in ne kot antigenična cepiva. Klasifikacija bi morala temeljiti na mehanizmu in formulaciji intervencije in ne na samem pojavu besed „p53” in „peptid” v opisu. [8] Stabilizacija peptidne strukture je kemijska strategija, ki lahko služi različnim namenom. Zato cepivo, ki prodre v celice in uravnava p53, ter cepivo, ki zagotavlja antigen, zahtevata različne okvire za oceno dokazov, čeprav imata deloma skupno terminologijo.

14. Ali patent dokazuje, da cepivo p53 deluje?

Ne. Patent ne nadomesti nadzorovanega preverjanja kliničnih rezultatov. Patentna zaščita se lahko nanaša na zaporedja, metode proizvodnje, formulacije ali predlagane aplikacije. Za oceno znanstvenih dokazov je najprej treba identificirati natančno konstrukcijo, nato pa poiskati in oceniti eksperimente. Lastništvo patentne zaščite ali prepoznavna blagovna znamka ne odločata o učinkovitosti. Patentna dokumentacija lahko pomaga pri identifikaciji predlaganih zaporedij in tehničnih rešitev, vendar merila patentne sposobnosti niso enaki standardom za dokazovanje klinične učinkovitosti. Patent je treba obravnavati kot dokument o izumu in ne kot poročilo o kliničnih rezultatih.

15. Ali so rezultati testov za rak jajčnikov mogoče uporabiti za druge vrste raka?

Ne brez ustreznih dokazov v novem kontekstu. Biologija raka, zgodovina zdravljenja, predstavitev antigena in stadij bolezni se lahko razlikujejo. Postojanje posebnih programov za rak debelega črevesa in rak glave in vratu kaže, zakaj vsak klinični kontekst zahteva oceno, namesto da bi se uvedla enoglasna odziv na kateri koli antigen, povezan s p53. [1] [3] Čeprav imajo rakave bolezni skupno molekularno značilnost, lahko njihova imunološka okolja in standardne metode zdravljenja niso enake. Generalizacija bi morala temeljiti na raziskavah v novem indikaciji in ne na skupnem imenu molekularnega cilja.

16. Ali prepoznavanje sestavin cepiva potrjuje prepoznavanje p53?

Ne. To so lahko ločeni imunološki izsledki. V raziskavi idiopatskih peptidov so opazili odzive na podane peptide brez odziva T-celic, značilnih za človeški p53. Znanstveniki morajo torej neposredno preveriti prepoznavanje ciljnega antigena. Odziv na formulacijo ni sam po sebi dokaz prepoznavanja želenega tumorskega cilja. [4] Test, ki kaže na odziv na podani idiopatski peptid, ne sme sam po sebi pokazati prepoznavanja p53, povezanega z rakom. Zato so potrebni ustrezno zasnovani testi za križno prepoznavanje, namesto da bi se domnevalo, da ima vsak odziv na antigen namen.

17. Kakšne raziskave bi prinesle močnejše klinične dokaze?

Močnejši dokazi bi zagotovili ustrezno kontrolirane raziskave, ki bi pokazale izboljšanje rezultatov, pomembnih za bolnike. Te bi morale natančno opredeliti cepivo, določiti ustrezno populacijo, določiti končne točke pred začetkom raziskave ter spremljati koristi in škodljive učinke. Ponavljajoča se imunološka aktivnost ostaja pomembna podpora informacijam, vendar bi morala dopolnjevati dokaze o izboljšanju kontrole raka, delovanja ali preživetja in ne nadomestiti jih. Najbolje bi bilo, da poznejše raziskave združujejo pregledno karakterizacijo cepiva, ustrezno randomizacijo ter zaslepljeno ali objektivno oceno rezultatov, dovolj dolgotrajno spremljanje in sistematično spremljanje varnosti. Immunološki označevalci bi morali pomagati razložiti rezultate in ne nadomestiti njihove ocene.

Sklepi

Dokaze o peptidnih cepivih p53 je najbolje obravnavati kot dodatna raziskovalna vprašanja.

Prvo se nanaša na to, ali je eksperimentalna cepiva natančno opredeljena.

Drugo – ali lahko povzroči željeno imunološko reakcijo, značilno za antigen.

Tretje – ali je ta odgovor zaznaven in biološko pomemben v okolju tumorja?.

Nazadnje in najpomembnejše vprašanje je, ali intervencija izboljša rezultate, pomembne za paciente, v primerjavi z ustreznimi alternativami.

Navedena raziskava je odgovorila na nekaj prvih dveh vprašanj v zvezi z izbranimi pripravki, vendar ni določila univerzalno pozitivnega odgovora na zadnje vprašanje.

Peptidne cepive p53 predstavljajo raznoliko raziskovalno kategorijo.

Pred sklepanjem sklepov je treba identificirati njihove antigene sekvence, formulacije in spremljajoče intervencije.

Nekatere raziskave kažejo na imunološko aktivacijo, medtem ko klinična učinkovitost ostaja veliko slabše potrjena.

Ločitev cepiv od peptidov, ki delujejo na celične poti p53, in samih patentnih dokumentov preprečuje združevanje neodvisnih rezultatov v neutemeljene trditve o učinkovitosti zdravljenja.

Izobraževalni, zdravstveni in regulativni zapisi

Članek ima izključno znanstveno-izobraževalni značaj. Ne predstavlja zdravniške nasvete, priporočila za zdravljenje raka ali navodila za pridobivanje, pripravo, dajanje ali kombiniranje eksperimentalnih cepiv. Diagnostika in zdravljenje rakavih bolezni zahtevata individualno oceno s strani kvalificiranih onkologov.

Opisane peptidne cepiva p53 so eksperimentalni posegi, njihovi dokazi pa se nanašajo na specifične formulacije. Ugotovljena imunološka reakcija ne dokazuje nadzora raka, podaljšanja preživetja ali regulatornega odobritve. Pravni status je odvisen od izdelka, indikacije, države in datuma. Publikacija, patent ali vpis v register raziskav sama po sebi ne pomenita dovoljenja za dajanje na trg, rezultati za eno formulacijo pa ni mogoče avtomatično prenesti na druge.

Reference

1. Speetjens, F. M., Kuppen, P. J., Welters, M. J., Essahsah, F., Voet van den Brink, A. M., Lantrua, M. G., Valentijn, A. R., Oostendorp, J., Fathers, L. M., Nijman, H. W., Drijfhout, J. W., van de Velde, C. J., Melief, C. J., in & van der Burg, S. H. (2009). Indukcija specifične imunosti proti p53 s sintetičnim dolgim peptidom v cepivu za zdravljenje bolnikov s metastatskim kolorektalnim rakom. Klinično raziskovanje raka, 15(3), 1086–1095. https://doi.org/10.1158/1078-0432.CCR-08-2227
2. Rahma, O. E., Ashtar, E., Czystowska, M., Szajnik, M. E., Wieckowski, E., Bernstein, S., Herrin, V. E., Shams, M. A., Steinberg, S. M., Merino, M., Gooding, W., Visus, C., Deleo, A. B., Wolf, J. K., Bell, J. G., Berzofsky, J. A., Whiteside, T. L., & Khleif, S. N. (2012). Študija II. faze za ginekološko onkološko skupino z dvema pristopoma s peptidnimi cepivi p53: podkožno injekcijo in intravensko uporabo impulznih dendritičnih celic pri bolnicah z rakom jajčnikov z visoko tveganjem za ponovitev bolezni. Onkološka imunologija, imunoterapija, 61(3), 373–384. https://doi.org/10.1007/s00262-011-1100-9
3. Schuler, P. J., Harasymczuk, M., Visus, C., Deleo, A., Trivedi, S., Lei, Y., Argiris, A., Gooding, W., Butterfield, L. H., Whiteside, T. L., & Ferris, R. L. (2014). Faza I dendritičnih celic s peptidom p53 za raka glave in vratu. Klinično raziskovanje raka, 20(9), 2433–2444. https://doi.org/10.1158/1078-0432.CCR-13-2617
4. Lomas, M., Liauw, W., Packham, D., Williams, K., Kelleher, A., Zaunders, J., & Ward, R. (2004). Klinično preskušanje I. faze s humanim idiotipskim cepivom proti p53 pri bolnikih z napredovalim malignomom. Anali onkologije : uradni časopis Evropske družbe za medicinsko onkologijo, 15(2), 324–329. https://doi.org/10.1093/annonc/mdh053
5. Leffers, N., Lambeck, A. J., Gooden, M. J., Hoogeboom, B. N., Wolf, R., Hamming, I. E., Hepkema, B. G., Willemse, P. H., Molmans, B. H., Hollema, H., Drijfhout, J. W., Sluiter, W. J., Valentijn, A. R., Fathers, L. M., Oostendorp, J., van der Zee, A. G., Melief, C. J., van der Burg, S. H., Daemen, T. in Nijman, H. W. (2009). Imunizacija s sintetičnim dolgim peptidom P53 povzroča imunski odziv specifičen za P53 pri bolnicah z rakom jajčnikov v 2. fazi kliničnega preskušanja. Mednarodni časopis za raka, 125(9), 2104–2113. https://doi.org/10.1002/ijc.24597
6. Dijkgraaf, E. M., Santegoets, S. J., Reyners, A. K., Goedemans, R., Nijman, H. W., van Poelgeest, M. I., van Erkel, A. R., Smit, V. T., Daemen, T. A., van der Hoeven, J. J., Melief, C. J., Welters, M. J., Kroep, J. R. in van der Burg, S. H. (2015). Študija 1. in 2. faze, ki je združevala gemcitabin, Pegintron in p53 SLP cepivo pri bolnicah z rakom na jajčnikih, odpornim na platino. Oncotarget, 6(31), 32228–32243. https://doi.org/10.18632/oncotarget.4772
7. Leffers, N., Vermeij, R., Hoogeboom, B. N., Schulze, U. R., Wolf, R., Hamming, I. E., van der Zee, A. G., Melief, K. J., van der Burg, S. H., Daemen, T., & Nijman, H. W. (2012). Dolgoročni klinični in imunološki učinki cepiva p53-SLP® pri bolnicah z rakom jajčnikov. International Journal of Cancer, 130(1), 105–112. https://doi.org/10.1002/ijc.25980
8. Saleh, M. N., Patel, M. R., Bauer, T. M., Goel, S., Falchook, G. S., Shapiro, G. I., Chung, K. Y., Infante, J. R., Conry, R. M., Rabinowits, G., Hong, D. S., Wang, J. S., Steidl, U., Naik, G., Guerlavais, V., Vukovic, V., Annis, D. A., Aivado, M. & Meric-Bernstam, F. (2021). Študija 1. faze zdravila ALRN-6924, dvojnega zaviralca MDMX in MDM2, pri bolnikih z solidnimi tumorji in limfomi, ki imajo divje tipa TP53. Klinično raziskovanje raka, 27(19), 5236–5247. https://doi.org/10.1158/1078-0432.CCR-21-0715