Peptidvacciner mod p53 – hvad er det, immunterapiens mekanismer, kliniske undersøgelser og begrænsninger i den videnskabelige dokumentation

Peptidvacciner mod p53 er eksperimentelle præparater anvendt i studier af immunterapi mod kræft, der har til formål at stimulere den immunologiske respons forbundet med genkendelsen af p53-proteinet. Denne betegnelse betyder ikke én enkelt molekyle, én enkelt aminosyresekvens eller et standardiseret lægemiddel. Publicerede tilgange omfatter blandinger af syntetiske peptider samt dendrittiske celler fremstillet ved brug af udvalgte peptidsignaler. Hver af disse metoder kræver en separat beskrivelse og vurdering af den videnskabelige dokumentation. [1] [2]

Den vigtigste forskel vedrører fremkaldelsen af en immunologisk respons og opnåelsen af forbedringer i kliniske resultater. Vaccinen kan føre til påviselig aktivitet af T-lymfocytter, der reagerer på p53, uden samtidig at bevise en reduktion af tumoren, forebyggelse af tilbagefald eller forlængelse af overlevelse. Denne forskel bør danne grundlaget for både terminologien og fortolkningen af undersøgelsesresultaterne.

Hvad er p53-peptidvacciner? Navne, synonymer og identitet

Udgangspunktet er at skelne mellem molekylært mål og den interaktion, der undersøges. TP53 er et gen, p53 er et protein kodet af dette gen, og peptidet antygen er et udvalgt fragment af den proteiske sekvens eller, i nogle strategier, en beslægtet sekvens, der er valgt for at fremkalde en bestemt immunologisk respons.

Imidlertid er vaccinen et komplet eksperimentelt præparat. Det er fire forskellige begreber, selvom publikationen bruger en lignende terminologi.

Præcision er særligt vigtigt inden for onkologi, hvor det samme protein kan være genstand for forskning inden for vaccinationer, regulering med små molekyler, geninteraktioner og designede peptider, der virker intracellulært.

Selv begrebet „vaccine” kræver også en passende kontekst. I de undersøgelser, der er omtalt her, har forskerne normalt til formål at påvirke immunresponsen i forhold til en eksisterende kræftsykdom, og ikke at forebygge en smitsom sygdom.

Studierne vedrørte derfor terapeutisk immunisering eller kliniske situationer efter operationel behandling af en tumor, og ikke rutinemæssige profylaktiske vaccinationer af raske personer.

Denne sondring ændrer måden, hvorpå resultaterne vurderes på. Fremstillingen af T-celler specifikke for et antigen er det tidlige stadie af undersøgelserne, mens reduktionen af recidiver eller forbedringen af overlevelsen udgør separate kliniske spørgsmål.

p53 er et protein kodet af genet TP53. I de omtalte undersøgelser udgør det et mål for det immunologiske system til at identificere, mens betegnelsen „peptidvaccine” beskriver en måde at præsentere antigenet for det immunologiske system på.

Protein p53 og en vaccine, der indeholder udvalgte sekvenser relateret til p53, er ikke den samme substans.

I litteraturen findes der blandt andet følgende betegnelser:

• p53-syntetisk langpeptidvaccine – en vaccine, der indeholder syntetiske lange peptider af p53;
• p53-SLP – en forkortelse, der henviser til vacciner baseret på lange syntetiske peptider;
• Wild-type p53-peptidvaccine – en vaccine med peptider, der bruger sekvensen fra den vilde form af p53;
• p53-peptid-pulsede dendritiske cellevaccine – en vaccine fremstillet af dendritiske celler, der er blevet præpareret med p53-peptider.

Yderligere betegnelser har betydning. For eksempel blev der i en undersøgelse af tyktarmskræft anvendt ti overlappende lange peptider, mens en undersøgelse af æggestokkræft anvendte et udvalgt fragment af p53 i en direkte peptidsformulering eller i en metode, der anvendte dendrittiske celler. [1] [2]

Begrebet „terapi rettet mod p53” er endnu mere vidtrækkende. Det kan omfatte immunologiske tilgange, interventioner, der påvirker reguleringen af p53, og andre forskningsstrategier.

Publikationen bør ikke betragtes som beviser vedrørende peptidhjælpestoffer udelukkende på grund af det faktum, at titlen indeholder ordene „p53” og „peptid”.

En lignende forsigtighed kræves ved søgninger efter navne på virksomheder og patenter. En patent kan beskrive en foreslået molekylær konstruktion eller en opfindelse, men det bekræfter ikke, at løsningen er blevet effektivt testet hos mennesker.

Uden patentnummer og definerede patentkrav giver udtrykket „p53 peptide patent” ikke mulighed for at identificere et bestemt vaccin.

Hvordan klassificeres peptidhukommelsespræparaterne p53? En peptid, et protein, en blanding eller en anden substans?

Peptidantigener kan identificeres kemisk på grundlag af deres aminosyresekvenser, men vaccineens identitet går videre end blot sekvenserne.

To formuleringer kan bruge den samme epitop, men kan variere i forhold til bærerstoffet, måden hvorpå antigenet præsenteres, modulerende komponenter i immunresponsen og det biologiske system, der er ansvarligt for antigenets præsentation.

Diskreventerne kan påvirke både den målt immunogenicitet og typen og hyppigheden af bivirkninger.

Derfor ville det være videnskabeligt ugrundet at fremstille en fælles andel af svar for alle peptidhukommelsespræparater p53.

Kortikale epitoper og længere overlappende sekvenser repræsenterer også forskellige designløsninger.

Et kort peptid kan i høj grad afhænge af præsentationen af en bestemt HLA-molekyl. En længere sekvens kan kræve behandling af cellen, før de relevante epitoper kan præsenteres.

Selv længden taler ikke for nogen af disse løsninger.

På samme måde kan idiotypiske peptider, der stammer fra et antistof, og peptider, der stammer direkte fra p53, blive omtalt inden for rammerne af en lignende immunologisk koncepte, selvom de adskiller sig i sekvensen og den tilsigtede måde at identificere på.

Peptidantigener er kæder af aminosyrer, men en komplet interaktion omfatter normalt mere end blot en isoleret peptid.

Det kan indeholde flere sekvenser og komponenter, der understøtter immunresponsen. I vacciner baseret på dendritiske celler udgør cellerne, der er blevet eksponeret for peptider, en væsentlig del af det undersøgte produkt [3].

Den idiotiske tilgang viser, hvorfor sekvensernes oprindelse er vigtigt.

I et af de tidlige forsøg blev otte peptider anvendt, der stammer fra regioner, der bestemmer komplementariteten af menneskelige antistoffer mod p53.

At betegne disse bestanddele som „åtte fragmenter af p53” ville være en fejlagtig identifikation af interaktionen.[4]

Strukturen og sammensætningen af peptidhukommermidler p53 – hvad er der fastslået?

For ethvert undersøgeligt præparat bør en brugbar beskrivelse af identiteten omfatte sekvensen af peptidet og dets position i forhold til det referencelægemiddel p53, oplysninger om anvendelse af en vildtype-sekvens eller en modificeret sekvens, antallet af peptider i blandingen, mængden af hvert enkelt peptid samt komponenter, der understøtter immunresponsen eller leverer antigenet.

For celler er der brug for yderligere oplysninger, såsom kilde til cellerne, fremstillingsmetoden, måden hvorpå antigenet indgives samt relevante kvalitetsspecifikationer.

Disse data er nødvendige for at kunne gengive resultaterne, og ikke kun for at give produktet et bekvemt navn.

Aminosyrerestmærkningerne, såsom 264–272, viser betydningen af den oprindelige sekvens og det anvendte nummereringssystem.

Denne beskrivelse beskriver et område af et større protein. Den udgør ikke en selvstændig aminosyresekvens eller bevis for, at en bestemt patients kræft indeholder det pågældende epitop.

En vaccine kan indeholde et korrekt syntetiseret fragment, men alligevel møde biologiske barrierer i forbindelse med bearbejdning, præsentation og genkendelse af antigenen.

Molekylær nøjagtighed er en forudsætning for en mekanistisk fortolkning, men garanterer ikke effektivitet.

Der findes ikke én samlet model eller én molekylmængde, der beskriver hele kategorien peptidhotskud p53.

Reproducerbar identifikation kræver angivelse af individuelle sekvenser, deres længde, modifikationer, forholdet mellem peptider, bestanddelene i formuleringen samt, hvis det er relevant, karakteristika for det cellebaserede præparat.

Disse detaljer afgør, om to undersøgelser analyserede sammenlignelige materialer.

I et af forsøgene med ovariecancer blev et fragment af den vilde type p53 anvendt, der omfattede resterne 264–272 hos patienter udvalgt på grundlag af tilstedeværelsen af HLA-A2.1.

En peptidformulering blev sammenlignet med dendritiske celler fremstillet med peptidet, og protokollen omfattede også en yderligere immunmodulerende interaktion.

Nummeret for fragmentet identificerer det specifikke område af det stamcelleproteinet. Det er ikke en generisk betegnelse for produktet, som kan anvendes for alle p53-vacciner.[2]

I undersøgelsen af hoved- og halskræft blev to modificerede p53-peptider anvendt, der blev præsenteret af HLA-klasse I, og grupperne adskilte sig i brugen af de supplerende peptider.

Modifikation af sekvensen og inklusion af adjuverende antigener var målrettede elementer i projektet.

Et resumé, der begrænser sig til udtrykket „peptyd p53”, ville skjule de forskelle, der er afgørende for fortolkningen af eksperimentet. [3]

Formuleringerne af de lange peptider varierede også mellem forsøgene.

I den tidlige publikation om æggestokskræft beskrevs der ti overlappende peptider, mens der i det senere sammenfaldende studie blev anvendt ni.

Derfor bør beviserne henføres til den faktiske protokol og ikke kun kombineres, fordi begge publikationer bruger betegnelsen p53-SLP. [5] [6]

Studier af peptidhotsprøjter p53 – beviser hos mennesker, dyr og i laboratoriet

Publikationer om mennesker bør betragtes som en samling af separate, tidlige forskningsprogrammer, og ikke som én sammenhængende klinisk undersøgelse.

De adskilte sig ved hensigter, patientpopulationer, antigener og tilhørende interventioner.

Den fælles observation, at man kan måle immunresponsen, eliminerer ikke disse forskelle.

Det bekræfter heller ikke, at laboratorieundersøgelsens resultat kan forudsige den kliniske udgang for en bestemt patient.

Når resultaterne sammenlignes, skal man først fastslå, hvor mange patienter der blev inkluderet i undersøgelsen, hvor mange der faktisk fik interventionen og hvor mange der var tilgængelige prøver, der kunne vurderes på de enkelte tidspunkter.

Tabet af deltagere under observation er særligt vigtigt i små onkologiske studier, hvor en forværring af klinisk status eller ændringer i behandlingen kan begrænse antallet af personer, der er tilgængelige for senere immunologiske vurderinger.

Den procentdel, der beregnes blandt de deltagere, der er blevet evalueret, kan være matematiskt korrekt, men kan være misvisende, hvis den fremstilles som en procentdel af alle oprindeligt inkluderede patienter.

Studier af immunrespons hos mennesker

I et fase I/II-studie vedrørende tyktarmskræft fik ti patienter en vaccine, der indeholdt lange peptider.

I ni patienter blev der observeret en mærkbar respons fra p53-specifikke T-lymfocytter, og hos seks af de ni patienter, der blev evalueret, var responsen vedvarende i mindst seks måneder.

Disse resultater bekræfter immunogeniciteten under undersøgelseskonditionerne, men de bekræfter ikke en fordel i forhold til overlevelse sammenlignet med den relevante kontrolgruppe.[1]

I undersøgelsen af æggestokkercancer blev 20 patienter inkluderet, hvoraf 18 blev immuniseret.

Reaktionerne på vaccinen var stort set lokale og af mild intensitet.

Immunologisk respons blev fundet hos patienter, der havde gennemgået planlagte vaccinationer, men stabiliseringen af sygdommen var det bedste rapporterede kliniske resultat kun hos to af de 20 inkluderede patienter.

Forskere konkluderede ikke med nogen sammenhæng mellem det fremkaldte immunrespons og det kliniske resultat.[5]

I en anden publikation blev senere kliniske resultater sammenlignet med en historisk kontrolgruppe.

Der blev ikke observeret nogen forbedring i responsen på den næste kemoterapibehandling eller overlevelse, der var typisk for sygdommen.

Historiske sammenligninger har begrænsninger, men dette negative kliniske resultat udgør en vigtig kontekst for tidligere immunologiske observationer.

Næste observationer bør ikke betragtes som en fuldstændig uafhængig undersøgelse af effektiviteten.[7]

Cellulære vacciner og kombineret behandling

I et fase I-studie vedrørende hoved- og halskræft blev dendritiske celler fremstillet med peptider hos 16 patienter undersøgt.

I 11-gruppen blev hyppigheden af p53-specifikke T-lymfocytter øget, mens der blev påvist udskillelse af interferon gamma i fire tilfælde.

Den rapporterede sygdomsfri overlevelse blev vurderet som lovende, men en lille undersøgelse konkluderede ikke om vaccinen havde en årsagssammenhæng med overlevelsen sammenlignet med en tilsvarende ubehandlet kontrolgruppe.[3]

En separat fase I/II-studie vedrørende eggstokkræft kombinerede kemoterapi, interferon og p53-SLP-vaccine.

En kraftig immunologisk respons relateret til vaccinen blev observeret i den gruppe, der blev vaccineret.

Da interventionen omfattede flere aktive komponenter i små grupper, kan resultaterne vedrørende kræft og bivirkninger ikke automatisk henføres til peptiderne alene.[6]

Bevismateriale fra dyr og laboratorieundersøgelser

Studiet af idiotypiske peptider omfattede både patienter og dyr.

Der blev observeret en respons på de givne peptider, men der blev ikke observeret en respons fra humane T-celler, der svarer til p53 hos deltagere.

Dette viser et vigtigt problem ved specificitet: Reaktionen på bestanddelene i vaccinen behøver ikke at betyde genkendelse af det tilsigtede ondartede væv. [4]

Laboratoriemålingerne i disse programmer omfattede fenotyping af immunologiske celler, cytokinmåling og test for antigenidentifikation.

De hjælper med at fastslå, om interventionen stimulerer immunsystemet.

De kan dog ikke selv bevise, at immunologiske celler når frem til svulsten og giver klinisk relevant kontrol over svulsten.

Virkningsmekanismerne i peptidhukommelsespræparaterne p53

Antigenpræsentation forbinder vaccinematerialet med immunresponsen.

En celle, der præsenterer et antigen, bearbejder eller eksponerer peptidsubstanser i kombination med HLA-molekyler, og de relevante T-lymfocytter kan genkende de dannede komplekser.

Forskere kan derefter måle ændringer i antallet af T-lymfocytter, frigivelsen af cytokiner eller antistofrespons på et antigen.

Hver af disse målinger omfatter dog kun en del af den multipeltrinns proces.

For immunologisk respons at påvirke tumorens udvikling, skal de relevante celler også kunne genkende det antigen, der er til stede i patientens krop, og bevare evnen til at fungere i tumormiljøet.

Det er en af grundene til, at overvågning af immunrespons og vurdering af kliniske resultater bør udføres samlet set.

Vaccinen kan fremkalde dannelse af cirkulerende antigendefokuserede celler uden at det bevises, at disse celler trænger ind i svulsten eller forbliver der funktionelle.

På den anden side kan det kliniske resultat i et studie uden kontrolgruppe ikke kun tilskrives vaccinen, da sygdommens naturlige forløb og samtidig behandling kan spille en rolle.

En overbevisende forklaring på årsagerne kræver flere ensartede typer af beviser, og ikke kun én gunstig biomarkør.

Den tilsigtede mekanisme er en slags immunologisk aktivering.

Peptider leverer materialet til presentationen af antigenet og gør det muligt for T-lymfocytter at identificere peptid-HLA-komplekset.

Afhængigt af vaccinekonstruktionen og måden hvorpå antigenet behandles, kan svaret omfatte adjuvante T-lymfocytter, cytotoksiske T-lymfocytter eller begge typer af celler.

En mere langvarig eller vedvarende effekt kan være biologisk interessant, men den behøver ikke at være effektiv mod den specifikke patientes tumor. [1] [3]

Studierne analyserer også hindringerne, der vanskeliggør immunforsvarets funktion.

Sammenlignet med andre måder at administrere vaccinen til patienter med ovariecancer, var den ledsagende behandling med interleukin 2 forbundet med alvorlige toksiske virkninger og en stigning i antallet af regulatoriske T-lymfocytter.

Det betyder ikke, at én immunmodulerende komponent altid fremkalder samme effekt.

Det viser imidlertid, at yderligere stoffer, der påvirker immunforsvaret, kan ændre både sikkerheden og fortolkningen af et eksperiment med en vaccine. [2]

Stabiliserede peptider, der efterligner p53 (staplede p53-mimetiske peptider) hører til en anden mekanistisk kategori.

ALRN-6924 blev undersøgt som et peptid, der er i stand til at trænge ind i celler og forstyrre p53-hæmmingen af MDM2- og MDMX-proteinerne.

Denne metode skal påvirke p53's intracellulære funktion og ikke fremkalde immunisering mod peptidsygenotyper.

Dens kliniske resultater kan ikke bruges til at bekræfte effektiviteten af peptidhæmmere mod p53. [8]

Begrænsninger i den videnskabelige dokumentation vedrørende peptidhæmmerne p53-vacciner

Forskellene mellem kræftene selv har også indflydelse på fortolkningen.

Udtrykket af ondartede antigener, tidligere behandling, immunsuppression og patientens tilstand kan være forskellige.

Den antigentekniske strategi, der undersøges efter operationen, kan vedrøre et andet klinisk problem end den strategi, der vurderes ved fremskreden sygdom.

Derfor skal resultaterne præsenteres i deres reelle kliniske sammenhæng i stedet for at overføre dem til alle tumorer, der indeholder en ændring i TP53-genet.

Negative og tvetydige resultater er lige så vigtige som positive immunologiske målinger.

I en videreførelse af programmet for ovariecancer blev der ikke observeret den forventede forbedring i responsen på senere kemoterapi eller overlevelsen, der er typisk for sygdommen sammenlignet med den historiske kontrolgruppe.

Dette udelukker ikke definitivt effektiviteten af enhver alternativ formulering eller i en anden population.

Det betyder dog, at immunogeniciteten alene ikke er tilstrækkelig til at konkludere om en påvist fordel i forhold til overlevelse.

En bæredygtig videnskabelig fortolkning kræver præsentation af begge typer af resultater.

De omtalte undersøgelser bekræfter, at nogle formuleringer kan fremkalde målbare immunologiske reaktioner.

De bekræfter dog ikke eksistensen af en klinisk effektiv „p53-vaccine”, som kan anvendes mod alle former for kræft.

Forskellene vedrørende type af kræft, sygdomsstadium, HLA-valg, tidligere behandling, peptidsdesign og ledsagende behandling begrænser direkte sammenligninger.

De vigtigste spørgsmål drejer sig om, hvorvidt undersøgelsen havde en passende kontrolgruppe, om det endelige mål blev fastsat på forhånd, hvor mange patienter der kunne evalueres og om de kliniske resultater blev forbedret.

Antallet af immunologiske svar bør vise et fælles kendetegn: Patienter, der er inkluderet i behandlingen, og personer, der har gennemgået alle vurderinger, danner ikke altid den samme gruppe.

Små undersøgelser i de tidlige faser giver også begrænsede oplysninger om sjældne bivirkninger og langsigtede resultater.

Manglen på alvorlige hændelser blandt nogle af deltagerne er en positiv observation i disse forhold, men det beviser ikke et generelt højt sikkerhedsniveau.

Sikkerhedsvurderingen gælder hele formuleringen og behandlingskonteksten.

Denne gennemgang er en målrettet narrativ analyse, og ikke en global gennemgang af de reguleringsmæssige godkendelser eller en udtømmende liste over alle immunoterapier rettet mod TP53.

De citerede undersøgelser af peptidsprøjter vedrører eksperimentelle tilgange.

Patenter, registreringer af undersøgelser og publikationer bør ikke betragtes som tilladelser til markedsføring, og den ubestemte „p53-vaccine” bør ikke automatisk overtage beviser vedrørende en anden konstruktion.

Hvordan tolkes immunogenicitet og kliniske resultater?

Udtrykket „immunogenicitet” betyder, at interventionen fremkaldte en påviselig immunrespons i henhold til en bestemt test.

Det betyder ikke automatisk, at svaret var stærkt nok, korrekt rettet eller varvarende nok til at ændre udviklingen af den ondartede sygdom.

For eksempel er detektering af en målbart respons hos ni ud af ti patienter i en undersøgelse af tyktarmskræft en vigtig observation vedrørende muligheden for at fremkalde en immunrespons.

Det betyder dog ikke, at knoglemarvssvulsten blev fjernet hos ni ud af ti patienter.

På samme måde bør det ikke fremstilles som bevis for seks vedvarende kliniske remisjoner hos seks ud af ni patienter, der blev evalueret. [1]

Forskellige immunologiske tests har også forskellige betydning.

Tælling af T-lymfocytter, der reagerer på et antigen, måling af interferongamma-udskillelse og påvisning af genkendelse af reelle svulster er ikke sammenlignelige resultater.

Resultatet kan være teknisk korrekt, men samtidig svare på et snævert biologisk spørgsmål.

Rapporterne bør angive metoden for måling, prøvetype, målepunkt og måleenhed.

Dette hjælper med at skelne mellem en stigning i immunologisk aktivitet og bevis for effektiv tumorkontrol.

Kliniske endpoints kræver separate fortolkningstendenser.

Stabilisering af sygdommen er ikke lig med en fuldstændig eller delvis respons.

En sygdomsfri overlevelse i et lille enkeltarmet forsøg kan ikke bekræfte den årsagsmæssige fordel uden en passende sammenligning.

Historiske kontrolgrupper giver kontekst, men kan variere i forhold til tidsrammen og varigheden af den anvendte behandlingsmetode.

De mest overbevisende undersøgelser vil kombinere immunologiske beviser med tidligere fastslåede kliniske resultater i et projekt, der giver mulighed for en troværdig vurdering af årsagssammenhængen.

Forskningsprioriteter og uafklarede spørgsmål

En af prioriteterne for fremtidige undersøgelser er at fastslå, hvilke antigenerkonstruktioner konsekvent fremkalder svar, der er i stand til at identificere de relevante tumormål.

Det kræver mere end blot at måle reaktionen over for det givne vaccinemateriale.

Forskere skal vurdere, om immuncellerne genkender det naturligt fremstillede antigen og om svulstens biologi gør det muligt at opdage det.

Projektet med sekvenser, HLA-udvælgelse og brug af adjuverende epitoper kan have betydning, men enhver hypotese kræver undersøgelse.

Det næste prioritet er at adskille virkningen af vaccinen fra virkningen af de tilhørende interventioner.

Kemoterapi, cytokiner og dendritiske cellepræparater kan ændre immunresponsen og behandlingstolerancen.

Studier med relevante sammenligningsgrupper ville gøre det lettere at fastslå, om tilføjelsen af en bestemt peptidvaccine forbedrer resultaterne i forhold til effekterne af de andre elementer i behandlingsprogrammet.

Sådanne projekter ville også hjælpe med at fastslå, om lovende laboratorieresultater svarer til klinisk relevante fordele.

Langvarig observation er vigtig både for effektiviteten og sikkerheden.

Forskning i tidlige faser omfatter ofte små grupper og fokuserer på gennemførlighed og immunologiske målinger.

Større og nøje monitorerede undersøgelser er nødvendige for at karakterisere sjældne bivirkninger, holdbarheden af immunologiske responser, recidivmønstre og resultater, der er vigtige for patienterne.

Det er uafklarede forskningsspørgsmål, og ikke årsager til at forudsige succes eller fiasko på forhånd.

Ofte stillede spørgsmål om peptidhukommelsesvacciner p53

1. Betegner peptidhæmmeren p53-vaccinerne én defineret substans?

Nej. Denne betegnelse beskriver flere eksperimentelle formuleringer. En blanding af lange peptider, et udvalgt kort epitop og dendritiske celler fremstillet med peptider kan forekomme under forskellige navne, selvom der er væsentlige forskelle. Derfor er det nødvendigt at identificere den præcise konstruktion og formulering, før man kan tilskrive resultaterne fra et forsøg til et produkt eller sammenligne to forsøg. [2] I praktiske evidenstabeller skal hver formulering have en separat kolonne, der indeholder antallet af peptider, sekvenstypen, et adjuvans eller en celleplatform samt den undersøgte population. Ellers kan læserne utilsigtet sammenligne forskellige interventioner som om de var ét standardiseret lægemiddel.

2. Hvad bekræfter de tilgængelige undersøgelser af peptidhæmmerne p53?

De bekræfter den immunologiske aktivitet i nogle af de undersøgte formuleringer, men giver langt mere begrænsede beviser for kliniske fordele. En yderligere undersøgelse af et af programmerne vedrørende æggestokskræft viste ingen forbedring i overlevelsen i forhold til den historiske kontrolgruppe. Derfor er det begrundet at konkludere, at de pågældende formuleringer er immunologiske, og ikke en bekræftet generel metode til behandling af kræft eller en fælles fordel for alle tilgange rettet mod p53. [7] At skelne mellem immunologisk aktivitet og klinisk resultat er af grundlæggende betydning. Testet kan opdage reagerende celler, mens undersøgelsen fortsat ikke har tilstrækkelig mange deltagere, kontrolgrupper eller observationstid til at fastslå, om vaccinationen ændrede antallet af recidiver, symptomer eller overlevelse.

3. Er peptidhæmmeren p53 det samme protein som p53?

Nej. En peptidvaccine bruger et udvalgt antigendannende materiale, men ikke nødvendigvis hele proteinet. Antallet og længden af sekvenserne varierer afhængigt af konstruktionen. Dette er vigtigt, da immunologisk genkendelse afhænger af det præsenterede materiale. En undersøgelse af et enkelt udvalgt fragment er derfor ikke et eksperiment, der omfatter alle mulige p53-antigener. [5] P53-proteinet indeholder mange potentielle antigendannelsesområder, men den specifikke vaccine stiller kun et udvalgt sæt til rådighed for immunsystemet. Valget af sekvenser påvirker, hvilke epitoper der kan bearbejdes og præsenteres, og derfor kan resultaterne ikke generaliseres til ethvert muligt fragment.

4. Har peptidhukommelsespræparater p53 en effekt mod kræft hos raske mennesker?

De citerede undersøgelser vedrørte terapeutiske anvendelser eller situationer efter operationel behandling hos personer med en tidligere historie af kræft. Dette er ikke ensbetydende med at bekræfte forebyggelse hos raske populationer. Ordet „vaccine” i sig selv definerer ikke automatisk den målrettede gruppe. Før en fortolkning af påstanden om at forebygge kræft er nødvendigt at kontrollere de faktiske kriterier for inklusion i undersøgelsen. [3] Ordet „vaccine” kan anvendes både i profylaktiske og terapeutiske undersøgelser. Populationerne og endepunkterne i de omtalte publikationer vedrører behandling af kræft eller observation efter behandling, hvorfor forebyggelse af den første diagnose af kræft i princippet kræver et andet forskningsprogram.

5. Betegner en TP53-mutation automatisk, at patienten er en egnet kandidat til vaccinationen?

Nej. Selve mutationsstatus bekræfter ikke kvalifikationer eller sandsynligheden for en respons. Protokollen kan også afhænge af antigensekvensen, ekspressionen i tumorvævet, presentationen via HLA og sygdommens kontekst. Den citerede undersøgelse af æggestokskræft anvendte bestemte immunologiske kriterier, hvilket viser, hvorfor et enkelt genetisk resultat ikke kan erstatte en fuldstændig vurdering i overensstemmelse med protokollen. [2] Den kliniske betydning af en TP53-mutation afhænger af mere end blot at opdage mutationen i rapporten. Nødvendigt er en nøjagtig vaccineantigen, HLA-type, ekspression og presentation af målsetet samt kriterier for kvalifikationer som fastsat i undersøgelsen.

6. Er peptiderne p53 af vildtype og peptiderne specifikke for mutationen ens?

Nej. En mutation kan ændre den antigeneriske sekvens og den passende immunreaktion. Resultaterne vedrørende vildtypepeptidet bør tilskrives det pågældende peptid, indtil en anden konstruktion er undersøgt. De programmer, der beskrives her, der anvender vildtypepeptider, må ikke bekræfte effektivitet over for enhver muteret sekvens specifik for patienten kun fordi alle er forbundet med TP53-biologien. [2] Et antigen specift for en mutation kan give en anderledes diagnosticeringsmulighed end et vildtypepeptid. Dette er en væsentlig videnskabelig forskel, men eksistensen af et potentielt anderledes epitop betyder ikke, at en vaccine rettet mod det vil give klinisk fordel.

7. Hvorfor er HLA-typen vigtig?

HLA-molekyler påvirker, hvilke peptidsplitter der kan præsenteres for T-lymfocytter til diagnosticering. Derfor har nogle undersøgelser af korte peptider valgt deltagere med bestemte HLA-typer. Dette begrænser muligheden for at generalisere resultaterne. Et positivt resultat i en HLA-indekseret gruppe bekræfter ikke den samme præsentation eller immunrespons hos personer med en anden HLA-profil. [3] Begrænsningen af HLA er vigtig, da peptidet skal præsenteres i den relevante molekylære kontekst. En undersøgelse, der omfatter én HLA-type, kan give værdifulde oplysninger for denne gruppe, samtidig med at det er et begrænset bevis for personer, der ikke har den samme præsentationstrase.

8. Hvad betyder en blanding af overlappende lange peptider?

Det betyder, at tilstødende syntetiske sekvenser har fælles dele af det samme antigene region. Denne løsning giver mange potentielle fragmenter til immunologisk behandling i stedet for at basere sig på én kort sekvens. En bredere sekvensdækning på egen hånd beviser dog ikke bedre tumorkontrol. Den faktiske formulering kræver fortsat eksperimentel og klinisk vurdering. [1] Overlappende peptider øger antallet af regioner tilgængelige for behandling, men garanterer ikke en ensartet præsentation af hvert fragment. Sammensætningen af blandingen, behandlingen af antigen-presenterende celler og metoderne til overvågning af immunforsvaret bestemmer, hvad eksperimentet faktisk kan påvise.

9. Er dendritiske celler, der er belastet med peptider, ensærlige som formuleringer af frie peptider?

Nej. Cellplatformen ændrer måden hvorpå antigenet fremstilles og præsenteres på. Sammenligninger skal tage højde for cellernes egenskaber samt andre aspekter af behandlingen, og ikke kun peptidets identitet. Lignende immunologiske resultater i et lille studie bekræfter ikke sammenligneligheden mellem platformene med hensyn til produktion, sikkerhed eller klinisk langvarig effektivitet. [2] Dendritcellerapplikationer indfører variable produktioner og biologiske aspekter, der går ud over peptidkemien. Cellelevetid, modningsgrad, antigenbelastning og anvendelse af yderligere stoffer kan komplicere sammenligninger med en ikke-cellebaseret vaccine.

10. Beviser svaret i ELISPOT-testen nedbrydningen af ondartede celler?

Nej. ELISPOT kan vise en målbart respons fra immunologiske celler under testforholdene, men beviser ikke tumornedbrydning hos patienten. Adgangen for immunologiske celler til tumoren, målenes genkendelse og hæmningen af responsen i tumorens miljø forbliver separate emner. Immunogenitetsresultatet er vigtigt, men til vurdering af klinisk effektivitet er også billeddiagnostik, opfølgende data om recidiv og overlevelse nødvendige. [1] ELISPOT-testen tæller normalt celler, der producerer et bestemt signal efter stimulering. Den beskriver ikke direkte tumornedbrydning, bekræfter ikke cellernes bevægelser til den tumorerige væv og angiver ikke virkningen på overlevelsen. Disse resultater kræver separate målinger.

11. Beviser stabiliseringen af sygdommen, at vaccinen virker?

Nej. Stabilisering af sygdommen kan have flere forklaringer, især når der ikke er en passende sammenligningsgruppe til rådighed. I studiet af æggestokskræft blev en begrænset stabilisering af sygdommen beskrevet uden nogen tydelig sammenhæng med den fremkalte immunrespons. En tilskrivning af effekten af interventionen kræver et design, der adskiller dens effekt fra den naturlige udvikling af sygdommen, tidligere behandling og variationer i målingerne. Selve observationen er ikke nok. [5] I tidlige onkologiske undersøgelser er stabilisering af sygdommen en beskrivelse af situationen på et bestemt tidspunkt i vurderingen. Uden en sammenligningsgruppe er det vanskeligt at adskille deltagernes naturlige variationer, tidligere behandling og urvalet af deltagere.

12. Lader undersøgelsen af kombineret behandling bestemme den uafhængige andel af peptidet?

Normalt ikke, medmindre undersøgelsesprojektet tydeligt adskiller de enkelte komponenter. Kemoterapi, immunmodulatorer og vacciner kan påvirke resultater og toksicitet uafhængigt af hinanden. En lille undersøgelse af kombinationsbehandling giver oplysninger om gennemførlighed og biologisk aktivitet, men en mere pålidelig sammenligning af effekten kræver passende kontrolgrupper eller et andet projekt, der gør det muligt at isolere effekten af vaccinen. [6] En multifaktorintervention kan være lovende uden at angive, hvilket element har givet størst bidrag. En sammenligningsanalyse bliver mere troværdig, når forskergrupperne muliggør en separat vurdering af komponenterne eller når yderligere beviser understøtter en konkret forklaring.

13. Er stabiliserede p53-peptider det samme som peptidspræparater af p53?

Nej. Definitionen klæbet sammen Beskrivelsen beskriver en strategi for at stabilisere peptidsammensætningen, ikke en vaccine mekanisme. ALRN-6924 blev undersøgt med hensyn til at forstyrre interaktionerne mellem proteiner, der regulerer p53, og ikke som en antigenisk vaccine. Klassificeringen bør baseres på mekanismen og formuleringen af interventionen, ikke på blot ordene „p53” og „peptid” i beskrivelsen. [8] Stabilisering af peptidsammensætningen er en kemisk designstrategi, der kan tjene forskellige formål. En peptid, der trænger ind i celler og regulerer p53, og en vaccine, der leverer et antigen, kræver derfor forskellige rammer for vurdering af beviserne, selvom der delvist er fælles terminologi.

14. Beviser patentet, at p53-vaccinen virker?

Nej. Et patent erstatter ikke en kontrolleret undersøgelse af kliniske resultater. Patentkrav kan vedrøre sekvenser, fremstillingsmetoder, formuleringer eller foreslåede anvendelser. For at vurdere det videnskabelige bevis skal man først identificere den præcise konstruktion og derefter finde forsøg og vurdere projektet. Ejendomsretten til et patent eller et kendt firma navn afgør ikke effektiviteten. Patentdokumenter kan hjælpe med at identificere foreslåede sekvenser og tekniske løsninger, men kriterierne for patentevne er forskellige fra standarderne for at dokumentere klinisk effektivitet. Patentet bør betragtes som et dokument om opfindelsen og ikke som en rapport om behandlingsresultater.

15. Kan resultaterne fra æggestokskræftundersøgelser generaliseres til andre kræftformer?

Ikke uden relevante beviser i en ny kontekst. Onkologiens biologi, behandlingshistorien, antigenpresentationen og sygdomsstadiet kan variere. Eksistensen af separate programmer for tyktarmskræft og svulster i hoved og hals viser, hvorfor enhver klinisk kontekst kræver en vurdering i stedet for at indføre en ensartet respons på enhver antigen relateret til p53. [1] [3] Selvom kræftene har en fælles molekylær karakter, kan deres immunologiske miljø og standardbehandlingsmetoder være forskellige. Generalisering bør baseres på undersøgelser i et nyt indicium og ikke på en fælles betegnelse for det molekylære mål.

16. Bekræfter det at genkende bestanddelene i vaccinen genkendelsen af p53?

Nej. Det kan være separate immunologiske målinger. I undersøgelsen af idiotypiske peptider blev der observeret reaktioner på indgivne peptider uden respons fra humane T-celler, der er typiske for p53. Forskere skal derfor undersøge direkte genkendelsen af det tilsigtede antigen. Reaktionen på formuleringen er ikke automatisk et bevis for genkendelse af det ønskede tumormål. [4] En test, der viser respons på indgivet idiotypisk peptid, behøver ikke at vise genkendelse af p53 relateret til kræft. Derfor er der brug for passende konstruerede krydsreaktionsprøver i stedet for at antage, at enhver respons på et antigen er rettet mod det tilsigtede mål.

17. Hvilke undersøgelser ville give mere solide kliniske beviser?

Stærkere beviser ville sikre kontrollerede undersøgelser, der demonstrerer forbedringer i resultater, der er af betydning for patienterne. De skulle præcist identificere vaccinen, definere den kvalificerende population, fastlægge endpoints før undersøgelsen påbegyndes og overvåge fordelene og skadene. Gentagen immunologisk aktivitet forbliver værdifuld information, der understøtter, men bør ledsage beviserne for forbedringer i tumorkontrol, funktion eller overlevelse og ikke erstatte dem. Det ville være bedst, hvis senere undersøgelser kombinerer en tydelig beskrivelse af vaccinen, passende randomisering, blind eller objektiv vurdering af resultaterne, tilstrækkelig lang observation og systematisk overvågning af sikkerheden. Immunologiske markører bør hjælpe med at forklare resultaterne og ikke erstatte vurderingen af dem.

Konklusioner

Bevismaterialet vedrørende peptidhæmmerne p53 bør bedst ses som yderligere forskningsspørgsmål.

Det første drejer sig om, hvorvidt det eksperimentelle vaccin er blevet nøje defineret.

To andet – kan det fremkalde det ønskede immunrespons, der er karakteristisk for antigenen.

Tredje – er denne reaktion påviselig og biologisk vigtig i tumormiljøet?.

Det sidste og vigtigste spørgsmål er, om interventionen forbedrer resultaterne for patienterne sammenlignet med relevante alternativer.

De citerede undersøgelser besvarede nogle af de første to spørgsmål vedrørende de valgte præparater, men kunne ikke fastslå et universelt positivt svar på det sidste spørgsmål.

Peptidvacciner mod p53 udgør en varieret forskningskategori.

Før man kan drage konklusioner, er det nødvendigt at identificere deres antigensekvenser, formuleringer og tilhørende interaktioner.

Nogle undersøgelser viser immunaktivitet, mens den kliniske effekt er langt mindre bekræftet.

At skille vacciner fra peptider, der virker på intracellulære p53-veje, og fra patentdokumenterne selv forhindrer sammenkobling af uafhængige resultater til ugrundede påstande om behandlingseffektivitet.

Pædagogisk, medicinsk og reguleringsmæssig erklæring

Artikelnetværket har en rent videnskabelig og uddannelsesmæssig karakter. Det indeholder ikke medicinsk rådgivning, anbefalinger til behandling af kræft eller instruktioner om indsamling, fremstilling, administration eller kombination af eksperimentelle vacciner. Diagnose og behandling af kræftsygdomme kræver individuel vurdering fra kvalificerede onkologer.

De beskrevne peptidsprøver p53 er eksperimentelle interventioner, og deres dokumentation vedrører specifikke formuleringer. En påviselig immunologisk respons bekræfter ikke kræftkontrol, forlængelse af overlevelse eller reguleringsgodkendelse. Status som lovligt produkt afhænger af produktet, indikation, land og dato. En publikation, patent eller registrering i et forsøgregister udgør ikke i sig selv en markedsføringstilladelse, og resultaterne for én formulering kan ikke automatisk overføres til andre.

Referencer

1. Speetjens, F. M., Kuppen, P. J., Welters, M. J., Essahsah, F., Voet van den Brink, A. M., Lantrua, M. G., Valentijn, A. R., Oostendorp, J., Fathers, L. M., Nijman, H. W., Drijfhout, J. W., van de Velde, C. J., Melief, C. J., & van der Burg, S. H. (2009). Induktion af p53-specifik immunitet ved hjælp af et syntetisk langt peptidvaccine mod p53 hos patienter, der er behandlet for metastatisk kolorektalkræft. Clinical Cancer Research, 15(3), 1086–1095. https://doi.org/10.1158/1078-0432.CCR-08-2227
2. Rahma, O. E., Ashtar, E., Czystowska, M., Szajnik, M. E., Wieckowski, E., Bernstein, S., Herrin, V. E., Shams, M. A., Steinberg, S. M., Merino, M., Gooding, W., Visus, C., Deleo, A. B., Wolf, J. K., Bell, J. G., Berzofsky, J. A., Whiteside, T. L., & Khleif, S. N. (2012). En fase II-studie med to p53-peptidvaccinationsmetoder i gynækologisk onkologi: subkutan injektion og intravenøs pulserende dendritiske celler hos patienter med høj recidivrisiko for ovariecancer. Cancerimmunologi, immunoterapi, 61(3), 373–384. https://doi.org/10.1007/s00262-011-1100-9
3. Schuler, P. J., Harasymczuk, M., Visus, C., Deleo, A., Trivedi, S., Lei, Y., Argiris, A., Gooding, W., Butterfield, L. H., Whiteside, T. L., & Ferris, R. L. (2014). Fase I-dendritisk celle-p53-peptidvaccine mod hoved- og halskræft. Clinical Cancer Research, 20(9), 2433–2444. https://doi.org/10.1158/1078-0432.CCR-13-2617
4. Lomas, M., Liauw, W., Packham, D., Williams, K., Kelleher, A., Zaunders, J., & Ward, R. (2004). Faze I klinisk forsøg med et human idiotypisk p53-vaccine hos patienter med fremskreden malignitet. Annaler af onkologi : det officielle tidsskrift for det europæiske selskab for medicinsk onkologi, 15(2), 324–329. https://doi.org/10.1093/annonc/mdh053
5. Leffers, N., Lambeck, A. J., Gooden, M. J., Hoogeboom, B. N., Wolf, R., Hamming, I. E., Hepkema, B. G., Willemse, P. H., Molmans, B. H., Hollema, H., Drijfhout, J. W., Sluiter, W. J., Valentijn, A. R., Fathers, L. M., Oostendorp, J., van der Zee, A. G., Melief, C. J., van der Burg, S. H., Daemen, T., & Nijman, H. W. (2009). Immunisering med en syntetisk langpeptidvaccine mod P53 inducerer P53-specifikke immunrespons hos patienter med ovariekræft, et fase II-studie. International Journal of Cancer, 125(9), 2104–2113. https://doi.org/10.1002/ijc.24597
6. Dijkgraaf, E. M., Santegoets, S. J., Reyners, A. K., Goedemans, R., Nijman, H. W., van Poelgeest, M. I., van Erkel, A. R., Smit, V. T., Daemen, T. A., van der Hoeven, J. J., Melief, C. J., Welters, M. J., Kroep, J. R. og van der Burg, S. H. (2015). Et fase 1/2-studie, der kombinerer gemcitabin, Pegintron og p53 SLP-vaccine hos patienter med platinresistent ovariekræft. Oncotarget, 6(31), 32228–32243. https://doi.org/10.18632/oncotarget.4772
7. Leffers, N., Vermeij, R., Hoogeboom, B. N., Schulze, U. R., Wolf, R., Hamming, I. E., van der Zee, A. G., Melief, K. J., van der Burg, S. H., Daemen, T., & Nijman, H. W. (2012). Langvarige kliniske og immunologiske effekter af p53-SLP®-vaccine hos patienter med ovariekræft. International Journal of Cancer, 130(1), 105–112. https://doi.org/10.1002/ijc.25980
8. Saleh, M. N., Patel, M. R., Bauer, T. M., Goel, S., Falchook, G. S., Shapiro, G. I., Chung, K. Y., Infante, J. R., Conry, R. M., Rabinowits, G., Hong, D. S., Wang, J. S., Steidl, U., Naik, G., Guerlavais, V., Vukovic, V., Annis, D. A., Aivado, M. & Meric-Bernstam, F. (2021). Fase 1-forsøg med ALRN-6924, en dobbelthæmmer af MDMX og MDM2, hos patienter med solide tumorer og lymfomer med vildtype TP53. Clinical Cancer Research, 27(19), 5236–5247. https://doi.org/10.1158/1078-0432.CCR-21-0715