Peptidové očkovanie p53 – čo sú, mechanizmy imunoterapie, klinické štúdie a obmedzenia vedeckých dôkazov

Peptidové očkovanie p53 je experimentálna látka používaná v štúdiách imunitnej terapie rakoviny, ktorej cieľom je stimulovať imunitnú odpoveď súvisiacu s rozpoznávaním proteínu p53. Tento termín neznamená jednu molekulu, jednu aminokyselinovú sekvenciu ani jedno štandardizované liečivo. Publikované prístupy zahŕňajú syntetické peptidové zmesi a dendritické bunky pripravované pomocou vybraných peptidových antigénov. Každá z týchto metód si vyžaduje osobitný opis a hodnotenie vedeckých dôkazov. [1] [2]

Najdôležitejšie rozlíšenie sa týka vyvolania imunitnej odpovede a dosiahnutia zlepšenia klinických výsledkov. Vakcína môže viesť k detegovateľnej aktivite T-lymfocytov reagujúcich na p53, pričom zároveň nevedie k zníženiu veľkosti nádoru, prevencii recidívy choroby ani predĺženiu prežívania. Toto rozlíšenie by malo byť základom tak terminológie, ako aj interpretácie výsledkov testov.

Čo sú peptidové vakcíny p53? Názvy, synonymá a identita

Výstupným bodom je rozlíšenie medzi molekulárnym cieľom a intervenčnou metódou. TP53 je génom, p53 je proteín, ktorý ho koduje, a peptid antigén je vybraným fragmentom proteínového reťazca alebo, v niektorých stratégiiach, srodnou sekvenciou vybranou na vyvolanie konkrétnej imunitnej odpovede.

Cepivo je však úplne kompletným experimentálnym prípravkom. Ide o štyri odlišné pojmy, aj keď publikácia používa podobnú terminológiu.

Presnosť má v onkológii mimoriadny význam, kde môže byť toto isté proteín predmetom výskumu týkajúcim sa očkovania, regulácie pomocou malých častíc, genetických interrupcií a navrhovaných peptidov pôsobiacich vo vnútri bunky.

Aj pojem „vakcína” si vyžaduje vhodný kontext. V rámci skúmaných výskumov sa vedci zvyčajne snažili ovplyvniť imunitnú odpoveď súvisiacu s existujúcou rakovinou, a nie predchádzať infekčnej chorobe.

Výskum sa teda týkal terapeutickej imunizácie alebo klinických situácií po chirurgickom ošetrení rakoviny a nie rutinných preventívnych očkovaní zdravých ľudí.

Toto rozlíšenie mení spôsob hodnotenia výsledkov. Vytvorenie vlastných T-buniek na základe antigénu je prvým štádiom výskumu, zatiaľ čo zníženie výskytu recidív alebo zlepšenie prežívania sú samostatné klinické otázky.

p53 je bielkovinou kóduvanou génom TP53. V rámci skúmaných štúdií predstavuje cieľ rozpoznávania imunitným systémom, zatiaľ čo termín „peptidová vakcína” opisuje jeden z spôsobov prezentácie antigénu imunologickému systému.

Proteín p53 a očkovacia látka obsahujúca vybrané sekvencie spojené s p53 nie sú tou istou látkou.

V literatúre sa nachádzajú napríklad tieto pojmy:

• p53 syntetická dlhá peptidová vakcína – očkovacia látka obsahujúca syntetické dlhé peptidy p53;
• p53-SLP – skratka od vakcín založených na dlhých syntetických peptidoch;
• Wild-type p53 peptide vaccine – očkovacia látka na báze peptidu, ktorá využíva sekvenciu p53 druhu divokej zveri;
• p53 peptide-pulsed dendritic-cell vaccine – očkovacia látka z dendritických buniek pripravovaných pomocou peptidov p53.

Dodatočné definície sú dôležité. Napríklad v štúdii rakoviny hrubého čreva sa použilo desať prekrývajúcich sa dlhých peptidov, zatiaľ čo v štúdii rakoviny vaječníkov sa použil vybraný fragment p53 v priamom peptidovom formulovaní alebo v kontexte využitia dendritických buniek. [1] [2]

Termín „terapia zameraná na p53” je ešte širší. Môže zahŕňať imunologické postupy, intervencie zamerané na reguláciu p53 a ďalšie výskumné stratégie.

Publikáciu nemožno považovať za dôkaz týkajúci sa peptidových vakcín len z toho dôvodu, že jej názov obsahuje slová „p53” a „peptid”.

Podobná opatrnosť sa vyžaduje pri vyhľadávaní názvov firiem a patentov. Patent môže opisovať navrhovanú molekulárnu konštrukciu alebo vynález, ale nepreukazuje, že riešenie bolo účinne testované na ľuďoch.

Bez čísla patentu a definovaných patentových nárokov výraz „p53 peptide patent” neumožňuje identifikovať konkrétnu vakcínu.

Ako sa klasifikujú peptidové očkovacie látky p53? Peptid, bielkovina, zmes alebo iná látka?

Peptidové antigény možno chemicky identifikovať na základe ich aminokyselinových sekvencií, avšak identita vakcíny presahuje samotné sekvencie.

Dve formulácie môžu využívať ten istý epitop, ale môžu sa líšiť v materiáloch nosičov, spôsobe prezentácie antigénu, komponentoch modulujúcich imunitnú odpoveď a biologickom systéme zodpovednom za prezentáciu antigénu.

Tieto rozdiely môžu mať vplyv na meranú imunogenicitu, ako aj na typ a frekvenciu nežiaducich udalostí.

Z tohto dôvodu by bolo vedecky neopodstatnené uvádzať jeden spoločný percentuálny podiel odpovedí pre všetky peptidové očkovacie látky p53.

Krátke epitopy a dlhšie sa prekrývajúce sekvencie tiež predstavujú odlišné koncepčné riešenia.

Krátka peptida môže silne závisieť od prezentácie konkrétnej HLA molekuly. Dlhšia sekvencia môže vyžadovať prepracovanie bunkou, predtým ako budú relevantné epitopy prezentované.

Samotná dĺžka neukazuje výhodu žiadneho z týchto riešení.

Podobne môžu byť peptidy idiotypické pochádzajúce z protilátky a peptidy priamo pochádzajúce z p53 diskutované v rámci podobnej imunologickej koncepcie, hoci sa líšia sekvenciou a účelom rozpoznávania.

Peptidové antigény sú reťazcami aminokyselín, ale úplná interakcia zvyčajne zahŕňa viac ako izolovaný peptid.

Môže obsahovať niekoľko sekvencií a komponenty podporujúce imunitnú odpoveď. V očkovacích látkach založených na dendritických bunkách sú bunky podrobené expozícii peptidlom a predstavujú dôležitú súčasť testovaného produktu.[3]

Toto idiotské prístup ukazuje, prečo je pôvod sekvencie dôležitý.

V jednom z prvých výskumov sa použili osem peptidov pochádzajúcich z regiónov zodpovedných za komplementárnosť ľudských protilátok proti p53.

Označenie týchto zložiek ako „osem fragmentov p53” by bolo nesprávnym identifikovaním intervencie. [4]

Štruktúra a zloženie peptidových vakcín p53 – čo sa zistilo?

Pre každú štúdiovú látku by užitočný opis identity mal zahŕňať sekvenciu peptidu a jeho pozíciu voči referenčnému proteínu p53, informáciu o použití divého alebo modifikovaného typu sekvencie, počet peptidov v zmesi, množstvo každého peptidu a pomocné látky pre imunitnú odpoveď alebo pre dodávanie antigénu.

V prípade bunkových produktov sú potrebné ďalšie informácie, ako je zdroj buniek, spôsob prípravy, spôsob podávania antigénu a príslušné kvalitatívne špecifikácie.

Tieto údaje sú potrebné na vytvorenie výsledkov a nie len na to, aby sa prípravku dala vhodná názov.

Označenia aminokyselinových zvyškov, ako sú 264–272, poukazujú na význam materskej sekvencie a prijateho systému numerácie.

Takýto zápis opisuje oblasť väčšieho proteínu. Neobsahuje samostatný aminokyselinový reťazec ani dôkaz o tom, že nádor konkrétneho pacienta obsahuje daný epitop.

Cepivo môže obsahovať správne syntetizovaný fragment, a napriek tomu môže nastať biologická bariéra spojená s metabolizáciou, prezentáciou a rozpoznávaním antigénu.

Molekulárna presnosť je podmienkou mechanistického výkladu, ale nezaručuje účinnosť.

Neexistuje žiadny súhrnný vzor ani žiadna molekulová hmotnosť, ktorá by opisovala celú kategóriu peptidových očkovacích látok p53.

Reprodukovateľná identifikácia si vyžaduje uvedenie jednotlivých sekvencií, ich dĺžky, úprav, pomerov peptidov, zložiek formulácie a, ak je to relevantné, charakteristík bunkového preparátu.

Tieto detaily rozhodujú o tom, či dve štúdie analyzovali porovnateľné materiály.

V jednom zo štúdií rakoviny vaječníkov sa použil fragment bielkoviny p53 typu wild type zahŕňajúci zvyšky od 264 do 272 u pacientok vybraných na základe prítomnosti HLA-A2.1.

Formulácia peptidová bola porovnaná s dendrytickými bunkami pripravovanými s použitím peptidu, pričom protokol zahŕňal aj dodatočnú imunomodulačnú intervenciu.

Číslo fragmentu identifikuje oblasť materskej bielkoviny. Nie je to všeobecná názov produktu, ktorý by sa mohol použiť pre všetky očkovacie látky p53. [2]

V štúdii rakoviny hlavy a krku sa použili dva modifikované peptidy p53 prezentované klasou HLA I, pričom skupiny sa líšili spôsobom využitia pomocných peptidov.

Modifikácia sekvencie a začlenenie pomocných antigénov boli cielenými prvkami projektu.

Zhrnutie obmedzené na výraz „peptyd p53” by skrývalo kľúčové rozdiely pre interpretáciu experimentu. [3]

Formulácie dlhých peptidov sa tiež medzi jednotlivými štúdiami líšili.

V skoršej publikácii o rakovine vaječníkov sa opisovalo desať prekrývajúcich sa peptidov, zatiaľ čo v neskoršom súhrnnom výskume sa použilo deväť.

Preto je potrebné dôkazy priradiť skutočnému protokolu a nie ich spájať len preto, že obe publikácie používajú označenie p53-SLP. [5] [6]

Výskum peptidových očkovacích látok p53 – dôkazy u ľudí, zvierat a v laboratóriu

Publikácie týkajúce sa ľudí treba považovať za súbor samostatných, skorších výskumných programov, a nie za jedno spojené klinické skúšanie.

Rozlišovali sa nimi ciele, populácie pacientov, antigénne preparáty a sprievodné intervencie.

Spoločná konštatácia, že je možné merať imunitnú odpoveď, však tieto rozdiely nevylučuje.

Nie dokazuje tiež, že veľkosť laboratórnej odpovede predvídava klinický výsledok konkrétneho pacienta.

Pri porovnávaní výsledkov je potrebné najprv určiť, koľko pacientov bolo zaradených do štúdie, koľko z nich skutočne dostalo intervenciu a koľko bolo dostupných vzoriek vhodných na hodnotenie v jednotlivých časových bodoch.

Straty účastníkov počas pozorovaní sú mimoriadne dôležité v malých onkológických štúdiách, kde zhoršenie klinického stavu alebo zmeny liečby môžu obmedziť počet účastníkov dostupných pre následné imunologické hodnotenia.

Výpočet podielu medzi účastníkmi, ktorí boli predmetom hodnotenia, môže byť matematicky správny, ale môže byť mylný, ak sa uvádza ako podiel všetkých pôvodne zaradených pacientov.

Výskum imunitnej odpovede u ľudí

V štúdii fázy I/II týkajúcej sa rakoviny hrubého čreva dostalo desať pacientov vakcínu obsahujúcu dlhé peptidy.

U deviatich pacientov sa zistila merateľná odpoveď vlastných T-lymfocytov na p53, pričom u šiestich z deviatich hodnotených pacientov táto odpoveď trvala najmenej šesť mesiacov.

Tieto výsledky potvrdzujú imunogenitu v rámci skúšania, ale nepreukazujú výhodu v oblasti prežitia v porovnaní s príslušnou kontrolnou skupinou. [1]

Do štúdie rakoviny vaječníkov bolo zaradených 20 pacientok, z ktorých 18 bolo podrobených imunizácii.

Reakcie spojené s očkovacou látkou boli zvyčajne lokálneho charakteru a mierneho stupňa závažnosti.

Imunologické odpovede sa zisťovali u pacientok, ktoré absolvovali plánované očkovanie, avšak stabilizácia ochorenia bola najlepším hláseným klinickým výsledkom len u dvoch z 20 zapojených pacientok.

Výskumníci nezistili súvislosť medzi vyvolanou imunologickou odpoveďou a týmto klinickým výsledkom. [5]

V ďalšom článku sa porovnali neskoršie klinické výsledky s historickou kontrolnou skupinou.

Nezistila sa žiadna zlepšenie odpovede na ďalšiu chemoterapiu ani prežitie charakteristické pre túto chorobu.

Historiatické porovnania majú svoje obmedzenia, ale tento negatívny klinický výsledok predstavuje dôležitý kontext pre predchádzajúce imunologické pozorovanie.

Ďalšie pozorovanie sa nesmie považovať za úplne nezávislý výskum účinnosti. [7]

Kmeňové bunky a kombinovaná liečba

V štúdii fázy I týkajúcej sa nádorov hlavy a krku sa hodnotili dendritické bunky získané použitím peptidov u 16 pacientov.

U 11 sa pozorovala zvýšená frekvencia vlastných T-buniek pre p53, pričom u štyroch sa zistilo vylučovanie interferónu gama.

Zaznamenané prežívanie bez ochorenia bolo hodnotené ako sľubné, avšak malé štúdia neposúdila príčinný vplyv očkovacej látky na prežitie v porovnaní s príslušnou neliečenou kontrolnou skupinou. [3]

Oddelené štúdie fázy I/II týkajúce sa rakoviny vaječníkov kombinovali chemoterapiu, interferón a očkovaciu látku p53-SLP.

V skupine podstupujúcej očkovanie sa pozorovali silné imunologické odpovede spojené s očkovacou látkou.

Keďže intervencia zahŕňala niekoľko aktívnych zložiek v malých skupinách, ani výsledky týkajúce sa rakoviny ani nežiaduce účinky nemožno automaticky pripísať samotným peptidlom. [6]

Doklady zo zvierat a laboratórne testy

Výskum idiotypických peptidov zahŕňal pacientov aj zvieratá.

Preukázali sa odpovede na podávané peptidy, ale u účastníkov ľudských subjektov neboli pozorované odpovede T-lymfocytov typických pre p53.

To poukazuje na dôležitý problém inherentnosti: reakcia na zložky vakcíny nemusí znamenať rozpoznávanie zamýšľaného nádorového antigénu. [4]

Laboratórne merania v týchto programoch zahŕňali fenotypovanie imunitných buniek, označovanie cytokínov a testy rozpoznávania antigénov.

Pomáhajú určiť, či intervencia stimuluje imunitný systém.

Nemôžu však sami dokázať, že imunologické bunky sa dostanú do nádoru a zabezpečujú klinicky významnú kontrolu rakoviny.

Mechanizmy účinku štúdiované v peptidových vakcínach p53

Predstavovanie antigénu spája vakcinačný materiál s imunologickou odpoveďou.

Komórka prezentująca antygen spracuje alebo exponuje peptidové fragmenty v spojení s proteínmi HLA a príslušné T-lymfocyty môžu rozpoznávať vzniknuté komplexy.

Vedci potom môžu merať zmeny v počte T-lymfocytov, uvoľňovanie cytokínov alebo vlastnú odpoveď na antigén.

Každý z týchto meraní však zahŕňa len časť viacstupňového procesu.

Aby imunologická odpoveď ovplyvnila priebeh rakoviny, príslušné bunky musia tiež rozpoznávať antigén prezentovaný v organizme pacienta a zachovať schopnosť fungovať v prostredí nádoru.

To je jeden z dôvodov, prečo je potrebné sledovať imunitnú odpoveď a hodnotiť klinické výsledky spoločne.

Cepivá môže spôsobiť vznik cirkulujúcich buniek reagujúcich na antigén bez toho, aby sa preukázalo, že tieto bunky prenikajú do nádoru alebo zostávajú v ňom funkčné.

Na druhej strane klinický výsledok v štúdii bez kontrolnej skupiny sa nemôže pripísať výlučne očkovacej látke, pretože na význam môžu mať prirodzený priebeh ochorenia a súbežné liečenie.

Prekonzistentné vysvetlenie príčin vyžaduje niekoľko zharmonizovaných typov dôkazov, a nie len jeden pozitívny biomarker.

Zamýšľaným mechanizmom je vlastná imunologická aktivácia.

Peptidy poskytujú materiál na prezentáciu antigénu a umožňujú T-lymfocytom rozpoznanie peptidovo-HLA komplexu.

V závislosti od konštrukcie očkovacej látky a spôsobu spracovania antigénu môže odpoveď zahŕňať pomocné T-lymfocyty, cytotoxické T-lymfocyty alebo oba typy buniek.

Širšia alebo dlhšie trvajúca odpoveď môže byť biologicky zaujímavá, ale nemusí byť účinná proti konkrétnemu nádoru pacienta. [1] [3]

Výskumy tiež analyzujú prekážky, ktoré znemožňujú správne fungovanie imunitného systému.

V porovnaní s inými spôsobmi podávania očkovacej látky u pacientok s rakovinou vaječníkov sprevádzal súbežné podávanie interleukínu 2 závažnými toxickými účinkami a zvýšením počtu regulačných T-lymfocytov.

To neznamená, že jeden imunomodulačný komponent vždy vyvoláva rovnaký účinok.

Naopak, ukazuje, že ďalšie látky ovplyvňujúce imunitu môžu meniť tak bezpečnosť, ako aj interpretáciu experimentu s očkovacou látkou. [2]

Stabilizované peptidy napodobňujúce p53 (Zviazané p53 mimetické peptidy) patria do inej mechanistickej kategórie.

ALRN-6924 sa skúmal ako peptid schopný preniknúť do buniek a narušiť inhibíciu p53 proteínmi MDM2 a MDMX.

Tento prístup má vplyv na intracelulárnu funkciu p53 a nevedie k imunizácii proti peptidovým antigénom.

Ich klinické výsledky nemôžu slúžiť na potvrdenie účinnosti peptidových očkovacích látok p53. [8]

Obmedzenia vedeckých dôkazov týkajúcich sa peptidových vakcín p53

Na interpretáciu tiež majú vplyv rozdiely medzi samotnými nádormi.

Výskyt karcinogénnych antigénov, predchádzajúce liečenie, imunosupresia a stav pacienta môžu byť odlišné.

Antigenová stratégia skúšaná po operácii môže týkať iného klinického problému ako stratégia hodnotená pri pokročilom ochorení.

Preto je potrebné výsledky prezentovať v ich reálnom klinickom kontexte, namiesto toho aby sa prenášali na všetky nádory obsahujúce mutáciu v géne TP53.

Negatívne a nejednoznačné výsledky sú rovnako dôležité ako pozitívne imunologické merania.

V ďalšom sledovaní programu liečby rakoviny vaječníkov sa nepreukázalo očakávané zlepšenie odpovede na následnú chemoterapiu ani prežívanie charakteristické pre túto chorobu v porovnaní s historickou kontrolnou skupinou.

To definitívne nevylučuje účinnosť každej alternatívnej formulácie ani v inej populácii.

To však znamená, že samotná imunogenita nestačí na preukázanie preukázanej výhody v oblasti prežitia.

Udržateľná vedecká interpretácia si vyžaduje prezentáciu oboch typov výsledkov.

Uvedené štúdie potvrdzujú, že niektoré formulácie môžu vyvolať merateľné imunitné odpovede.

Nie potvrdzujú však existenciu jednej klinicky účinnej „vakcíny p53”, ktorú by bolo možné používať pri všetkých nádoroch.

Rozdiely týkajúce sa typu nádoru, štádia ochorenia, výberu HLA, predchádzajúcej liečby, návrhu peptidov a súbežnej terapie obmedzujú priame porovnania.

Najdôležitejšie otázky sa týkajú toho, či štúdia mala vhodnú kontrolnú skupinu, či sa cieľový bod stanovil vopred, koľko pacientov bolo možné vyhodnotiť a či sa zlepšili klinické výsledky.

Odsetky imunologických odpovedí by mali naznačovať jeden faktor: pacienti zaradení do štúdie, liečení a osoby, ktoré absolvovali všetky hodnotenia, sa vždy nezúčastňujú v rovnakej skupine.

Malé štúdie v počiatočných fázach poskytujú tiež obmedzené informácie o zriedkavých nežiaducich účinkoch a dlhodobých výsledkoch.

Chýbajúce závažné príhody u niekoľkých účastníkov sú v týchto podmienkach pozitívnou zistením, ale nevedú k všeobecnej bezpečnosti.

Ocenenie bezpečnosti sa týka celej formulácie a kontextu liečby.

Tento prehľad má charakter zameraného analytického posúdenia, a nie celkového auditu regulačných povolení alebo komplexného zoznamu všetkých imunoterapii zameraných proti TP53.

Uvedené štúdie peptidových vakcín sa týkajú experimentálnych prístupov.

Patenty, registrácie výskumu a publikácie by sa nemali prezentovať ako povolenia na uvedenie na trh, a neurčená „štítka p53” by nemala automaticky prevziať dôkazy týkajúce sa inej konštrukcie.

Ako interpretovať imunogenitu a klinické výsledky?

Termín „imunogenita” znamená, že intervencia vyvolala zistiteľnú imunitnú odpoveď podľa konkrétneho testu.

Samotné to neznamená, že odpoveď bola dostatočne silná, správne zameraná alebo trvalá na to, aby zmenila priebeh rakovinového ochorenia.

Napríklad zistenie merateľnej odpovede u deviatich z desiatich pacientov v štúdii rakoviny hrubého čreva je dôležitým poznatkom týkajúcim sa možnosti vyvolania imunitnej odpovede.

To však neznamená, že u deviatich z desiatich pacientov došlo k odpovedi na rakovinu.

Podobne, udržanie imunitnej odpovede u šiestich z deviatich hodnotených pacientov by nemalo byť prezentované ako dôkaz šiestich trvalých klinických remisií. [1]

Rôzne imunologické testy majú tiež rôzne významy.

Početovanie T-buniek reagujúcich na antigén, meranie vylučovania interferónu gama a preukázanie rozpoznávania skutočných nádorových buniek nie sú rovnocennými výsledkami.

Výsledok môže byť technicky správny a zároveň odpovedať na úzke biologické otázky.

Správy by mali uvádzať metódu označenia, druh vzorky, čas merania a jednotky.

To pomáha rozlíšiť nárast imunologickej aktivity od dôkazu účinnej kontroly rakoviny.

Klinické koncové body si vyžadujú osobitné interpretácie.

Stabilizácia ochorenia nie je rovná úplnej ani čiastočnej odpovedi.

Preživnutie bez choroby v malom jednostrannom experimente nemôže potvrdiť príčinnú výhodu bez vhodného porovnania.

Historiatické kontrolné skupiny poskytujú kontext, ale môžu sa líšiť v čase a trvaní použitia konkrétnych liečebných metód.

Najpresvedčivejšie štúdie budú kombinovať imunologické dôkazy s už stanoveným klinickým výsledkom v projekte, ktorý umožňuje spoľahlivú hodnotenie príčinného vzťahu.

Výskumné priority a nevyriešené otázky

Jedným z prioritných cieľov budúcich výskumov je stanovenie, ktoré antigénne štruktúry konštantne vyvolávajú odpovede schopné rozpoznávať príslušné nádorové cieľové bunky.

To vyžaduje viac než meranie reaktivity voči danému očkovaciemu materiálu.

Vedci musia vyhodnotiť, či imunitné bunky rozpoznajú prirodzene spracovaný antigén a či biologická štruktúra nádoru umožňuje také rozpoznanie.

Projekt sekvencií, výber HLA a využitie pomocných epitóp môžu byť dôležité, ale každá hypotéza si vyžaduje overenie.

Ďalšou prioritou je oddeliť účinok očkovacej látky od vplyvu súbežných opatrení.

Kemoterapia, cytokíny a prípravky z dendritických buniek môžu meniť imunitnú odpoveď a toleranciu na liečbu.

Výskumy s vhodnými porovnávacími skupinami by uľahčili určenie, či pridaním konkrétnej peptidovej vakcíny sa zlepšia výsledky nad rámec účinkov ostatných prvkov liečebného programu.

Takéto projekty by tiež pomohli určiť, či sľubné laboratórne výsledky zodpovedajú klinicky významným výhodám.

Dlhodobé sledovanie má význam pre účinnosť aj bezpečnosť.

Výskumy v počiatočných fázach často zahŕňajú malé skupiny a sú zamerané na realizovateľnosť a imunologické merania.

Potrebné sú rozsiahlejšie a dôkladne monitorované štúdie na charakterizáciu zriedkavých nežiaducich účinkov, trvania imunologických odpovedí, vzorcov recidív a výsledkov dôležitých pre pacientov.

Ide o nevyriešené výskumné otázky a nie o dôvody, ktoré by predpokladali úspech alebo neúspech.

Najčastejšie otázky týkajúce sa peptidových vakcín p53

1. Znamenajú peptidové vakcíny p53 jednu definovanú látku?

Nie. Tento termín opisuje niekoľko experimentálnych formulácií. Zmes dlhých peptidov, vybraný krátky epitop a dendritické bunky pripravené pomocou peptidov môžu existovať pod podobnými názvami, napriek významným rozdielom. Preto pred priradením výsledkov výskumu produktu alebo porovnaním dvoch štúdií je potrebné identifikovať presnú štruktúru a formuláciu. [2] V praktických tabuľkách dôkazov by každá formulácia mala samostatnú položku obsahujúcu počet peptidov, typ sekvencie, adjuvant alebo bunkovú platformu a sledovanú populáciu. V opačnom prípade môžu čitatelia náhodne porovnávať rôzne intervencie tak, ako keby išlo o jeden štandardizovaný liek.

2. Čo potvrdzujú dostupné štúdie týkajúce sa peptidových očkovacích látok p53?

Potvrdzujú imunologickú aktivitu niektorých testovaných formulácií, ale poskytujú oveľa obmedzenejšie dôkazy o klinických výhodách. Dále sledovanie jedného z programov týkajúcich sa rakoviny vaječníkov nepreukázalo zlepšenie prežívania v porovnaní s historickou kontrolnou skupinou. Z toho vyplýva oprávnený záver, že imunogenita určitých formulácií je skutočnosťou, a nie preukázanou celkovou metódou liečby rakoviny alebo spoločnou výhodou všetkých prístupov zameraných na p53. [7] Rozlišenie medzi imunologickou aktivitou a klinickým výsledkom má zásadný význam. Test môže identifikovať reagujúce bunky, zatiaľ čo štúdia stále nemá dostatok účastníkov, kontrolných skupín alebo času sledovania na to, aby sa zistilo, či očkovanie zmenilo počet recidív, príznaky alebo prežívanie.

3. Je peptidová vakcína p53 vlastne samotným proteínom p53?

Nie. Peptidová vakcína využíva vybraný antigénny materiál, a nie nevyhnutne celý proteín. Počet a dĺžka sekvencií sa líšia v závislosti od konštrukcie. To je dôležité, pretože imunologické rozpoznávanie závisí od prezentovaného materiálu. Preto skúška jediného vybraného fragmentu nie je experimentom zahŕňajúcim všetky možné antigény p53. [5] Proteín p53 obsahuje mnoho potenciálnych antigénových regiónov, ale konkrétna vakcína poskytuje imunitnému systému iba vybraný súbor. Výber sekvencií ovplyvňuje, ktoré epitopy môžu byť spracované a prezentované, a preto nemožno výsledky zovšeobecňovať na každý možný fragment.

4. Mátaťové vakcíny p53 predchádzať rakovine u zdravých ľudí?

Uvedené štúdie sa týkali terapeutických aplikácií alebo situácií po chirurgickom zákroku u ľudí s anamnézou rakoviny. To však neznamená potvrdenie preventívnej liečby u zdravých populácií. Známe slovo „štandardná vakcína” automaticky nepredstavuje cieľovú skupinu. Pred interpretáciou tvrdenia o prevencii rakoviny je potrebné overiť skutočné kritériá zaradenia do štúdie. [3] Termín „štandardná vakcína” sa môže vyskytovať v profilaktických aj terapeutických štúdiách. Populácie a koncové ukazovatele v uvedených publikáciách sa týkajú liečby rakoviny alebo sledovania po liečbe, a preto prevencia prvého rozpoznania rakoviny by v zásade vyžadovala inú štúdiu.

5. Znamená mutácia TP53 automaticky, že pacient je vhodným kandidátom na očkovanie?

Nie. Sam status mutácie neposkytuje informácie o kvalifikácii ani pravdepodobnosti odpovede. Protokol môže tiež závisieť od antigénovej sekvencie, expresie v guze, prezentácie cez HLA a kontextu ochorenia. Citovaný výskum rakoviny vaječníkov používal konkrétne imunologické kritériá, čo poukazuje na to, prečo jediný genetický výsledok nemôže nahradiť úplné hodnotenie v súlade s protokolom. [2] Klinický význam TP53 mutácie závisí od viacerých faktorov, než je len zistenie mutácie v správe. Musia sa zohľadniť presný antigén vakcíny, typ HLA, expresia a prezentácia cieľa, ako aj kvalifikačné kritériá stanovené v štúdii.

6. Sú peptidy p53 voľného typu a peptidy typické pre mutáciu zameniteľné?

Nie. Mutácia môže meniť sekvenciu antigénu a príslušnú imunologickú reakciu. Výsledky týkajúce sa divokého typu antigénu by mali zostať priradené k tomuto antigénu, kým nebude preverená iná konštrukcia. Spomínané programy využívajúce divoký typ antigénu nemôžu potvrdiť účinnosť voči každej mutovanej sekvencii špecifickej pre pacienta len z toho dôvodu, že všetky sú spojené s biologiou TP53. [2] Antigén špecifický pre mutáciu môže vytvárať inú možnosť rozpoznania ako antigén divokého typu. Ide o dôležitý vedecký rozdiel, ale existencia potenciálne odlišného epitopu nepreukazuje, že očkovacia látka zameraná proti nemu prinesie klinickú výhodu.

7. Prečo je typ HLA dôležitý?

HLA časticky ovplyvňujú, ktoré peptidové fragmenty môžu byť prezentované pre rozpoznanie T-lymfocytami. Preto niektoré štúdie s krátkymi peptidy vyberali účastníkov s určitým typom HLA. To obmedzuje možnosť generalizácie výsledkov. Pozitívny výsledok v skupine vybranom podľa HLA nie je potvrdením rovnakej prezentácie ani imunitnej odpovede u ľudí s iným HLA profilom. [3] Obmedzenie HLA je dôležité, pretože peptid musí byť prezentovaný v príslušnom molekulárnom kontexte. Štúdia zahŕňajúca jeden typ HLA môže poskytnúť cenné informácie pre túto skupinu, pričom zároveň zostáva obmedzeným dôkazom pre osoby, ktoré nemajú rovnaký prenosový kanál prezentácie.

8. Čo znamená zmes prekrývajúcich sa dlhých peptidov?

To znamená, že susedné syntetické sekvencie majú spoločné fragmenty toho istého antigénového regiónu. Takéto riešenie poskytuje množstvo potenciálnych fragmentov pre imunologické spracovanie namiesto toho, aby sa opieralo o jednu krátku sekvenciu. Širšie pokrytie sekvencií však samo o sebe neposkytuje lepšiu kontrolu rakoviny. Skutočná formulácia stále vyžaduje experimentálnu a klinickú hodnotenie. [1] Prekrývajúce sa peptidy zvyšujú rozsah regiónov dostupných na spracovanie, ale nezaručujú rovnakú prezentáciu každého fragmentu. Zloženie zmesi, spracovanie anténnymi bunkami a metódy monitorovania imunity určujú, čo experiment skutočne dokáže.

9. Sú dendritické bunky zaťažené peptidmi rovnocenné voči formuláciám voľných peptidov?

Nie. Mobilná platforma mení spôsob prípravy a prezentácie antigénu. Porovnania musia zohľadňovať vlastnosti buniek a ďalšie prvky liečby, a nie len identitu peptidu. Podobné imunologické výsledky v malom skúšaní nepotvrdzujú zhodu platform medzi seba z hľadiska produkcie, bezpečnosti ani dlhodobej klinickej účinnosti. [2] Liečivá dendritických buniek vnášajú variabilné produkčné a biologické vlastnosti, ktoré presahujú chemickú štruktúru peptidov. Životnosť buniek, stupeň zrelosti, zaťaženie antigénom a použitie ďalších látok môžu komplikovať porovnanie s nekomórkovou vakcínou.

10. Dokazuje odpoveď na test ELISPOT zničenie nádorových buniek?

Nie. ELISPOT môže preukázať merateľnú odpoveď imunitných buniek v rámci testu, ale nepreukazuje zničenia nádoru u pacienta. Prístup imunitných buniek k nádoru, rozpoznávanie cieľa a blokovanie odpovede v nádorovom prostredí zostávajú samostatnými otázkami. Výsledok imunogenity je dôležitý, ale na hodnotenie klinickej účinnosti sú tiež potrebné zobrazovanie, údaje o recidíve a prežívaní. [1] Test ELISPOT zvyčajne počíta počet buniek produkujúcich konkrétny signál po stimulácii. Nepredstavuje priamu zobrazovaciu reprezentáciu zničenia nádoru, nepotvrdzuje presun buniek do nádorovej tkanivovej štruktúry ani nepredurčuje vplyv na prežitie. Tieto výsledky vyžadujú samostatné merania.

11. Dokazuje stabilizácia ochorenia účinnosť očkovacej látky?

Nie. Stabilizácia ochorenia môže mať niekoľko vysvetlení, najmä v prípade absencie vhodnej porovnávacej skupiny. V štúdii rakoviny vaječníkov bola opísaná obmedzená stabilizácia ochorenia bez jasného súvislosti s vyvolanou imunologickou odpoveďou. Pridelenie dôsledku intervencie si vyžaduje projekt, ktorý by odlišoval jeho vplyv od prirodzeného priebehu ochorenia, predchádzajúceho liečenia a variabilitu meraní. Samotná pozorovanie nestačí. [5] V skorých onkológických štúdiách je stabilizácia ochorenia opisom stavu v konkrétnom okamihu hodnotenia. Bez porovnávacej skupiny je ťažké oddeliť príspevok prirodzenej variabilnosti ochorenia, predchádzajúceho liečenia a výberu účastníkov.

12. Dokáže štúdia kombinovanej terapie určiť nezávislý podiel peptidu?

Obvykle nie, pokiaľ projekt štúdie jasne nerozlišuje jednotlivé zložky. Chemoterapia, imunomodulátory a očkovacia látka môžu nezávisle ovplyvňovať výsledky a toxicitu. Malé štúdie kombinovanej liečby poskytujú informácie o realizovateľnosti a biologickej aktivity, ale presnejšie pridelenie účinku si vyžaduje vhodné porovnávacie skupiny alebo iný projekt umožňujúci izoláciu účinku očkovacej látky. [6] Viaczložková intervencia môže byť sľubná bez toho, aby bolo možné určiť, ktorý z komponentov najviac prispel k výsledkom. Pridelenie príčinnosti sa stáva dôveryhodnejším, keď výskumné skupiny umožňujú samostatné hodnotenie jednotlivých zložiek alebo keď dodatočné dôkazy podporujú konkrétne vysvetlenie.

13. Sú stabilizované peptidy p53 rovnaké ako peptidové očkovanie p53?

Nie. Definícia zviazaný Popisuje stratégiu stabilizácie štruktúry peptidu a nie vakcinačný mechanizmus. ALRN-6924 sa testovalo z hľadiska narušenia interakcií bielkovín regulujúcich p53 a nie ako antigénová vakcína. Klasifikácia by sa mala zakladať na mechanizme a formulácii intervencie, a nie na samotnom výskyte slov „p53” a „peptid” v jej popise. [8] Stabilizácia štruktúry peptidu je chemická stratégia, ktorá môže slúžiť rôznym účelom. Peptid prenikajúci do buniek a regulujúci p53 a vakcína dodávajúca antigén si preto vyžadujú odlišné rámce hodnotenia dôkazov, hoci majú čiastočne spoločnú terminológiu.

14. Dokazuje patent, že očkovacia látka p53 funguje?

Nie. Patent nepodmieňuje kontrolované skúmanie klinických výsledkov. Patentové nároky sa môžu týkať sekvencií, metód výroby, formulácií alebo navrhovaných použitia. Na posúdenie vedeckých dôkazov je potrebné najprv identifikovať presnú konštrukciu, potom nájsť experimenty a vyhodnotiť ich projekt. Vlastníctvo patentu alebo rozpoznateľná obchodná značka neovplyvňujú účinnosť. Patentové dokumenty môžu pomôcť identifikovať navrhované sekvencie a technické riešenia, ale kritériá patentovej účinnosti sa odlišujú od štandardov pre preukázanie klinickej účinnosti. Patent sa má považovať za dokument týkajúci sa vynálezu a nie za správu o výsledkoch liečby.

15. Môžu sa výsledky testov na rakovinu vaječníkov aplikovať na iné typy nádorov?

Nie bez príslušných dôkazov v novom kontexte. Biológia rakoviny, história liečby, prezentácia antigénu a štádium ochorenia sa môžu líšiť. Existencia samostatných programov týkajúcich sa hrubého čreva a rakoviny hlavy a krku poukazuje na to, prečo každý klinický kontext vyžaduje hodnotenie namiesto predpokladania jednotnej odpovede na akýkoľvek antigén spojený s p53. [1] [3] Aj keď majú nádory spoločnú molekulárnu charakteristiku, ich imunologické prostredia a štandardné metódy liečby môžu byť odlišné. Generalizácia by sa mala zakladať na štúdiách v novom indikácii a nie na spoločnom označení molekulárneho cieľa.

16. Dokazuje rozpoznávanie zložiek vakcíny rozpoznávanie p53?

Nie. Môžu to byť odlišné imunologické merania. V štúdii peptidov idiotypických sa pozorovali odpovede na podávané peptidy bez odpovedí typických pre ľudský p53. Vedači musia preto priamo skúmať rozpoznávanie cieľového antigénu. Reakcia na formuláciu nemusí automaticky byť dôkazom rozpoznávania požadovaného nádorového cieľa. [4] Test preukazujúci odpoveď na podaný idiotypický peptid nemusí preukazovať rozpoznávanie p53 spojeného s rakovinou. Preto sú potrebné vhodne navrhnuté testy kruhového rozpoznávania namiesto predpokladania, že každá odpoveď typická pre antigén má zamýšľaný cieľ.

17. Aké štúdie by poskytli silnejšie klinické dôkazy?

Silnejšie dôkazy by zabezpečili riadne kontrolované štúdie, ktoré by preukazovali zlepšenie výsledkov dôležitých pre pacientov. Mali by presne identifikovať vakcínu, určovať kvalifikovanú populáciu, stanovovať koncové body pred začatím štúdie a monitorovať prínosy a škody. Opakovateľná imunologická aktivita zostáva hodnotnou informáciou, ktorá ju podporuje, ale nemala by ju nahradiť. Najlepšie by bolo, keby neskoršie štúdie spájali prehľadný charakterizátor vakcíny, vhodnú randomizáciu, zaslepenú alebo objektívnu hodnotenie výsledkov, dostatočne dlhú sledovanosť a systematické monitorovanie bezpečnosti. Immunologické markery by mali pomáhať objasňovať výsledky a nie ich nahradiť.

Závery

Doklady týkajúce sa peptidových vakcín p53 je najlepšie považovať za ďalšie výskumné otázky.

Prvé sa týka toho, či bola experimentálna vakcína presne definovaná.

Druhé – či dokáže vyvolať zamýšľanú imunologickú odpoveď typickú pre daný antigén.

Tretiu – či je tento odpoveď vnímateľný a biologicky významný v rámci nádorového prostredia.

Posledné a najdôležitejšie otázka znie, či intervencia zlepšuje výsledky dôležité pre pacientov v porovnaní s vhodnými alternatívami.

Uvedené štúdie odpovedali na časť prvých dvoch otázok týkajúcich sa vybraných prípravkov, ale neposkytli univerzálne pozitívnu odpoveď na poslednú otázku.

Peptidové očkovanie p53 predstavuje rôznorodú štúdiovú kategóriu.

Pred vyvodzovaním záverov je potrebné identifikovať ich antigénne sekvencie, formulácie a sprievodné intervencie.

Niektoré štúdie ukazujú imunologickú aktivitu, zatiaľ čo klinická účinnosť zostáva oveľa slabšie potvrdená.

Oddelenie očkovacích látok od peptidov pôsobiacich na intracelulárne cesty p53 a od samotných patentových dokumentov zabraňuje spájaniu neodôvodnených tvrdení o účinnosti liečby z neprepojených výsledkov.

Edukačné, lekárske a regulačné upozornenie

Článok má výhradne vedecko-edukatívny charakter. Neobsahuje lekársku radu, odporúčania týkajúce sa liečby rakoviny ani pokyny na získavanie, prípravu, podávanie alebo kombináciu experimentálnych očkovacích látok. Diagnostika a liečba rakovinových ochorení si vyžaduje individuálnu hodnotenie kvalifikovaných onkológov.

Popísané peptidové očkovania p53 sú experimentálnymi intervenciami a ich dôkazy sa týkajú konkrétnych formulácií. Zistiteľná imunologická odpoveď nepreukazuje kontrolu rakoviny, predĺženie prežívania ani regulačné schválenie. Právne postavenie závisí od produktu, indikácie, krajiny a dátumu. Publikácia, patent alebo zápis do registra pre štúdie samy osebe nepredstavujú povolenie na uvedenie na trh, pričom výsledky týkajúce sa jednej formulácie sa nemôžu automaticky preniesť na iné.

Odkazy

1. Speetjens, F. M., Kuppen, P. J., Welters, M. J., Essahsah, F., Voet van den Brink, A. M., Lantrua, M. G., Valentijn, A. R., Oostendorp, J., Fathers, L. M., Nijman, H. W., Drijfhout, J. W., van de Velde, C. J., Melief, C. J., & van der Burg, S. H. (2009). Indukcia p53-specifickej imunity pomocou syntetického dlhého peptidu v očkovacej látke proti p53 u pacientov liečených na metastatický kolorektálny karcinóm. Klinické výskumy rakoviny, 15(3), 1086–1095. https://doi.org/10.1158/1078-0432.CCR-08-2227
2. Rahma, O. E., Ashtar, E., Czystowska, M., Szajnik, M. E., Wieckowski, E., Bernstein, S., Herrin, V. E., Shams, M. A., Steinberg, S. M., Merino, M., Gooding, W., Visus, C., Deleo, A. B., Wolf, J. K., Bell, J. G., Berzofsky, J. A., Whiteside, T. L., & Khleif, S. N. (2012). Štúdia II. fázy gynekologickej onkológie s dvoma metódami vakcín s p53 peptidom: subkutánna injekcia a intravenózna pulzná aplikácia dendritických buniek u pacientok s rakovinou vaječníkov s vysokým rizikom recidívy. Imunológia rakoviny, imunoterapia, 61(3), 373–384. https://doi.org/10.1007/s00262-011-1100-9
3. Schuler, P. J., Harasymczuk, M., Visus, C., Deleo, A., Trivedi, S., Lei, Y., Argiris, A., Gooding, W., Butterfield, L. H., Whiteside, T. L., & Ferris, R. L. (2014). Fázová I. vakcína s peptidom p53 dendritických buniek na liečbu rakoviny hlavy a krku. Klinické výskumy rakoviny, 20(9), 2433–2444. https://doi.org/10.1158/1078-0432.CCR-13-2617
4. Lomas, M., Liauw, W., Packham, D., Williams, K., Kelleher, A., Zaunders, J., & Ward, R. (2004). Klinická štúdia fázy I s ľudským idiotypickým vakcínou proti p53 u pacientov s pokročilou malignitou. Annyály onkológie : oficiálny časopis Európskej spoločnosti pre medicínsku onkológiu, 15(2), 324–329. https://doi.org/10.1093/annonc/mdh053
5. Leffers, N., Lambeck, A. J., Gooden, M. J., Hoogeboom, B. N., Wolf, R., Hamming, I. E., Hepkema, B. G., Willemse, P. H., Molmans, B. H., Hollema, H., Drijfhout, J. W., Sluiter, W. J., Valentijn, A. R., Fathers, L. M., Oostendorp, J., van der Zee, A. G., Melief, C. J., van der Burg, S. H., Daemen, T. & Nijman, H. W. (2009). Imunizácia syntetickým dlhým peptidom P53 u pacientov s rakovinou vaječníkov vyvoláva imunitné odpovede špecifické pre P53 u pacientov s rakovinou vaječníkov, klinická štúdia II. fázy. Medzinárodný časopis pre rakovinu, 125(9), 2104–2113. https://doi.org/10.1002/ijc.24597
6. Dijkgraaf, E. M., Santegoets, S. J., Reyners, A. K., Goedemans, R., Nijman, H. W., van Poelgeest, M. I., van Erkel, A. R., Smit, V. T., Daemen, T. A., van der Hoeven, J. J., Melief, C. J., Welters, M. J., Kroep, J. R. a van der Burg, S. H. (2015). Štúdia fázy 1/2 kombinujúca gemcitabín, Pegintron a vakcínu p53 SLP u pacientov s rakovinou vaječníkov rezistentnou na platínu. Oncotarget, 6(31), 32228–32243. https://doi.org/10.18632/oncotarget.4772
7. Leffers, N., Vermeij, R., Hoogeboom, B. N., Schulze, U. R., Wolf, R., Hamming, I. E., van der Zee, A. G., Melief, K. J., van der Burg, S. H., Daemen, T., & Nijman, H. W. (2012). Dlhodobé klinické a imunologické účinky vakcíny p53-SLP® u pacientov s rakovinou vaječníkov. Medzinárodný časopis pre rakovinu, 130(1), 105–112. https://doi.org/10.1002/ijc.25980
8. Saleh, M. N., Patel, M. R., Bauer, T. M., Goel, S., Falchook, G. S., Shapiro, G. I., Chung, K. Y., Infante, J. R., Conry, R. M., Rabinowits, G., Hong, D. S., Wang, J. S., Steidl, U., Naik, G., Guerlavais, V., Vukovic, V., Annis, D. A., Aivado, M. & Meric-Bernstam, F. (2021). Štúdia fázy 1 lieku ALRN-6924, dvojitého inhibítora MDMX a MDM2, u pacientov s tuhými nádormi a lymfómami nesúcimi typ TP53 voľného typu. Klinické výskumy rakoviny, 27(19), 5236–5247. https://doi.org/10.1158/1078-0432.CCR-21-0715