Пептидни ваксини p53 – какво представляват, механизмите на имунотерапията, клиничните изпитвания и ограниченията на научните доказателства

Пептидните ваксини p53 са експериментални препарати, използвани при изследвания на имунотерапията на рака, чиято цел е да стимулират имунната реакция, свързана с разпознаването на протеина p53. Този термин не означава една молекула, една аминокиселинна последователност или един стандартизиран лекарствен продукт. Публикуваните подходи включват смес от синтетични пептиди и дендритични клетки, приготвени с помощта на избрани пептидни антигени. Всеки от тези методи изисква различен опис и оценка на научните доказателства. [1] [2]

Най-важното разграничение се отнася до предизвикването на имунна реакция и постигането на подобрение на клиничните резултати. Ваксината може да доведе до откриваема активност на Т-лимфоцитите, реагиращи на p53, без да доведе до намаляване на размера на тумора, предотвратяване на рецидивите на заболяването или удължаване на преживяемостта. Това разграничение следва да служи като основа както за терминологията, така и за интерпретацията на резултатите от изследванията.

Какви са пептидните ваксини p53? Названия, синоними и идентичност

Изходната точка е разграничението между молекулярната цел и наблюдаваното интервенционно действие. TP53 е генът, p53 е белтък, кодиран от него, а антигенният пептид представлява избран фрагмент от белтъчната последователност или, в някои стратегии, свързана последователност, подбрана за предизвикване на определен имунен отговор.

Въпреки че публикацията използва сходна терминология, ваксината е пълноценна експериментална разработка. Това са четири отделни понятия.

Точността е от особено значение в онкологията, където същото протеин може да бъде обект на изследвания за ваксини, регулация чрез малки молекули, генни интервенции и проектирани пептиди, действащи вътреклетъчно.

И терминът „ваксина” също изисква подходящ контекст. В обсъжданите изследвания учените обикновено се стремят да повлияят на имунната реакция, свързана с съществуващата злокачествена болест, а не да предотвратят заразно заболяване.

Изследванията следователно се отнасяха до терапевтична имунизация или клинични ситуации след оперативно лечение на рак, а не до стандартните профилактични ваксинации при здрави хора.

Това разграничение променя начина на оценяване на резултатите. Образуването на Т-клетки специфични за антигена е ранен етап на изследването, докато намаляването на повторните пристъпи или подобряването на преживяемостта представляват отделни клинични въпроси.

p53 е белтък, кодиран от гена TP53. В разглежданите проучвания той представлява цел за разпознаване от имунната система, а определението „пептидна ваксина” описва един от начините за представяне на антигенния материал пред имунната система.

Белтъкът p53 и ваксината, съдържаща избрани секвенции, свързани с p53, не са една и съща субстанция.

В литературата се срещат, наред с другите, следните определения:

• p53 синтетична дълга пептидна ваксина – ваксина, съдържаща синтетични дълги пептиди p53;
• p53-SLP – съкращение, отнасящо се до ваксини, базирани на дълги синтетични пептиди;
• Wild-type p53 peptide vaccine – ваксина с пептид, който използва секвенцията на p53 от див вид;
• p53 peptide-pulsed dendritic-cell vaccine – ваксина с dendritчни клетки, приготвени с помощта на пептиди p53.

Допълнителните определения са от значение. Например в изследването на рака на дебелото черво са използвани десет една върху друга дълги пептиди, докато в изследването на рака на яйчниците е използван избран фрагмент на p53 в директна формулировка на пептида или в подход, използвайки dendritчни клетки. [1] [2]

Терминът „терапия насочена към p53” е още по-широк. Може да включва имунологични подходи, интервенции, влияещи върху регулацията на p53, и други изследователски стратегии.

Публикацията не трябва да се счита за доказателство относно пептидните ваксини само защото заглавието ѝ съдържа думите „p53” и „пептид”.

Подобна предпазливост се изисква при търсенето на имена на фирми и патенти. Патентът може да описва предлаганата молекулярна конструкция или изобретение, но не доказва, че решението е успешно тествано върху хора.

Без номер на патент и дефинирани запазени права за патент, изразът „p53 peptide patent” не позволява да се идентифицира конкретна ваксина.

Как се класифицират пептидните ваксини p53? Пептид, протеин, смес или друго вещество?

Пептидните антигени могат да бъдат идентифицирани химически въз основа на техните аминокиселинни последователности, но идентичността на ваксината надхвърля само тези последователности.

Две формулировки могат да използват същия етипот, но да се различават по носителите на антиген, начина на представяне на антигена, компонентите, които модулират имунната реакция, и биологичния механизъм, отговорен за представянето на антигена.

Тези разлики могат да повлияят както на измерената имуногенност, така и на вида и честотата на нежеланите събития.

Затова е научно неоснователно да се представя един общ процент от отговорите за всички пептидни ваксини p53.

Кратките епитопи и по-дългите преплитащи се секвенции също представляват различни дизайнерски решения.

Кратък пептид може да зависи силно от представянето на определена молекула HLA. По-дългата секвенция може да изисква обработка от клетката, преди подходящите епитапи да бъдат представени.

Самата дължина не доказва предимството на нито едно от тези решения.

По същия начин, идиотипният пептид, получен от антитяло, и пептидът, получен директно от p53, могат да бъдат разглеждани в рамките на сходна имунна концепция, въпреки че се различават по секвенцията и целта на идентификацията.

Пептидните антигени са вериги от аминокиселини, но пълната интервенция обикновено включва повече от един изолиран пептид.

Може да съдържа няколко секвенции и компоненти, подпомагащи имунния отговор. В ваксините, базирани на dendritчни клетки, клетките, изложени на пептиди, представляват съществена част от изследвания продукт. [3]

Този глупав подход показва защо произходът на последователността е важен.

В едно от ранните проучвания бяха използвани осем пептиди, които произхождат от области, които определят комплементарността на човешките антитела срещу p53.

Назоваването на тези компоненти като „осемте фрагмента на p53” би било погрешно идентифициране на интервенцията. [4]

Структурата и съставът на пептидните ваксини p53 – какво е установено?

За всеки изпитвания препарат полезният описателен текст за идентичността трябва да включва последователността на пептида и неговото положение спрямо референтния протеин p53, информация за използването на див или модифициран тип последователност, броя на пептидите в сместа, количеството на всеки пептид и компонентите, подпомагащи имунната реакция или доставянето на антиген.

При клетъчните продукти са необходими допълнителни данни, като източникът на клетките, методът на приготвяне, начинът на инжектиране на антигена и подходящите качествени спецификации.

Тези данни са необходими за възпроизвеждане на резултатите, а не само за да се даде удобна наименование на препарата.

Обозначенията на остатъчните аминокиселини, като 264–272, показват значението на първоначалната последователност и приетата система за нумериране.

Такава записваща структура описва областта на по-големия белтък. Тя не представлява самостоятелна аминокиселинна последователност и не е доказателство, че ракът на конкретен пациент съдържа определен етипот.

Ваксината може да съдържа правилно синтезиран фрагмент, но все пак да среща биологични бариери, свързани с обработката, представянето и разпознаването на антигена.

Молекулярната точност е условие за механистичното тълкуване, но не гарантира ефективност.

Не съществува единен сборен модел или единен масов размер за цялата категория пептидни ваксини p53.

Реалистичната идентификация изисква да се посочат отделните последователности, техните дължини, модификации, пропорциите на пептидите, съставките на формулата и, ако е приложимо, характеристиките на клетъчния препарат.

Тези подробности определят дали двата изследвания са анализирали сравними материали.

В едно проучване за рак на яйчниците е използван фрагмент от белтък p53 от див вид, който обхваща останалите части от 264–272 в пациентките, избрани въз основа на наличието на HLA-A2.1.

Формулата на пептида беше сравнена с dendritične клетки, получени чрез използване на пептид, а протоколът включваше и допълнителна имуномодулираща интервенция.

Номерът на фрагмента идентифицира областта на базов протеин. Това не е обща характеристика на продукта, която може да се прилага за всички ваксини с p53. [2]

В проучването на раковите заболявания на главата и шията бяха използвани два модифицирани пептиди p53, представени от HLA клас I, като групите се различаваха по начина на използване на помощните пептиди.

Модификацията на последователността и включването на помощни антигени бяха целенасочени елементи на проекта.

Ограничаването на обобщението до израза „пептид p53” би скрило ключовите разлики за интерпретацията на експеримента. [3]

Формулите на дългите пептиди също се различаваха между изследванията.

В ранното публикуване относно рака на яйчниците бяха описани десет взаимно изменливи пептиди, докато в по-късното свързано проучване бяха използвани девет.

Затова доказателствата трябва да се приписват на реалния протокол, а не да се свързват само защото и двете публикации използват термина p53-SLP. [5] [6]

Проучвания върху пептидните ваксини p53 – доказателства при хора, животни и в лаборатория

Публикациите за хора трябва да се разглеждат като сбор от отделни ранни проучвания, а не като едно свързано клинично изпитване.

Те се различаваха по цели, популации на пациенти, антигенни препарати и съпътстващи интервенции.

Общото наблюдение, че е възможно да се измери имунният отговор, не елиминира тези разлики.

Той също така не доказва, че размерът на лабораторния резултат предсказва клиничния резултат на конкретен пациент.

При сравняването на резултатите първо трябва да се определи колко пациенти са включени в изследването, колко всъщност са получили интервенцията и от колко бройки са били налични пробите, подходящи за оценка в отделните времеви точки.

Загубата на участници по време на наблюдението е особено важна при малки онкологични проучвания, където влошаването на клиничното състояние или промените в лечението могат да ограничат броя на участниците, които могат да бъдат използвани за последващи имунологични оценки.

Процентът, изчислен сред участниците, подложени на оценка, може да бъде математически правилен, но може да бъде погрешен, ако бъде представен като процент от всички пациенти, които първоначално са включени в изпитването.

Изследвания на имунологичния отговор при хора

В проучване фаза I/II за рак на дебелото черво десет пациенти получиха ваксина, съдържаща дълги пептиди.

При девет пациенти беше открита осезаема реакция на Т-лимфоцити, специфични за p53, а при шест от деветте пациенти, оценявани, реакцията продължила най-малко шест месеца.

Тези резултати потвърждават имуногенността при условията на изпитването, но не доказват предимство по отношение на преживяемостта в сравнение с подходящата контролна група. [1]

В проучването за рак на яйчниците бяха включени 20 пациентки, от които 18 бяха подложени на имунизация.

Реакциите, свързани със ваксината, обикновено са локални и слабо изразени.

Имунологични отговори бяха открити при пациентките, които завършиха планираните ваксинации, но стабилизирането на заболяването беше най-добрият съобщен клиничен резултат само при две от 20 включените пациентки.

Изследователите не установиха връзка между причиняваната имунна реакция и този клиничен резултат. [5]

В следващата публикация последните клинични резултати бяха сравнени с историческата контролна група.

Не е наблюдавано подобрение на отговора към следващата химиотерапия или преживяемост, характерна за болестта.

Историческите сравнения имат ограничения, но този отрицателен клиничен резултат представлява важен контекст за предишни имунологични наблюдения.

По-нататъшната оценка не трябва да се счита за изцяло независим изпит за ефективност. [7]

Комплексни ваксини и комбинирани терапии

В проучване фаза I относно раковите заболявания на главата и шията бяха оценени дендритични клетки, получени чрез използване на пептиди при 16 пациенти.

При 11 пациенти е наблюдавано увеличение на честотата на Т-лимфоцитите, специфични за p53, а при четирима е открита секреция на интерферон-γ.

Присъединяващият се към проучването пациенти без симптоми на заболяването бяха оценени като обещаващи, но малкото проучване не установи причинно-следствената връзка между ваксината и преживяемостта в сравнение с подходящата контролна група без лечение. [3]

Отделно проучване фаза I/II по рак на яйчниците включва химиотерапия, интерферон и ваксина p53-SLP.

При групата, подложена на ваксинация, бяха наблюдавани силни имунологични реакции, свързани със ваксината.

Тъй като интервенцията включваше няколко активни съставки в малки групи, нито резултатите за рака, нито нежеланите събития не могат автоматично да бъдат приписани на самото пептиди. [6]

Доказателства от животни и лабораторни изследвания

Проучването на идиотипните пептиди обхвана както пациенти, така и животни.

Беше показана реакция към прилаганите пептиди, но при участниците с човешки произход не беше наблюдавана реакция на Т-лимфоцити, характерна за p53.

Това показва важен проблем на специфичността: реакцията към съставките на ваксината не трябва да означава разпознаване на целенасочения туморен антиген. [4]

Лабораторните измервания в тези програми включваха фенотипиране на имунните клетки, определяне на цитокини и тестове за разпознаване на антигени.

Те помагат да се установи дали интервенцията стимулира имунната система.

Те обаче не могат сами да докажат, че имунните клетки достигат до тумора и осигуряват клинично значима контрола върху рака.

Механизмите на действие в пептидните ваксини p53

Представянето на антиген свързва ваксиналния материал с имунната реакция.

Костната клетка, която представя антигена, обработва или експозира пептидни фрагменти в съчетание с HLA молекули, а съответните Т-лимфоцити могат да разпознават получените комплекси.

След това учените могат да измерват промените в броя на Т-лимфоцитите, освобождаването на цитокини или специфичните реакции към антигена.

Всеки от тези измервания обаче обхваща само част от многостепенния процес.

За да повлияе имунната реакция на хода на тумора, съответните клетки трябва също да разпознават антигена, представен в организма на пациента, и да запазят способността си да действат в средата на тумора.

Това е една от причините, поради които наблюдението на имунната реакция и оценката на клиничните резултати трябва да се извършват заедно.

Ваксината може да предизвика образуването на циркулиращи клетки, които реагират на антигена, без да се докаже, че тези клетки проникват в тумора или остават там функционални.

От друга страна, клиничният резултат в проучването без контролна група не може да бъде приписан изцяло на ваксината, тъй като естественият ход на заболяването и съпътстващото лечение могат да имат значение.

Убедителното обяснение на причините изисква няколко съгласувани вида доказателства, а не един благоприятен маркер.

Планираният механизъм е някаква имунна активация.

Пептидите осигуряват материал за представяне на антиген, позволявайки на Т-лимфоцитите да идентифицират комплекса пептид–HLA.

В зависимост от конструкцията на ваксината и начина на обработка на антигена, отговорът може да включва помощни Т-лимфоцити, цитотоксични Т-лимфоцити или и двата типа клетки.

По-дълготрайното или продължително повлияване може да бъде биологично интересна, но не е задължително да бъде ефективно срещу конкретен рак при даден пациент. [1] [3]

Проучванията също така анализират пречките, които затрудняват функционирането на имунната система.

В сравнение с другите начини на приложение на ваксината при пациентки с яйчникови ракови заболявания, лечението с интерлевкин 2 е свързано с сериозни токсични реакции и увеличаване на броя на регулаторните Т-лимфоцити.

Това не означава, че един и същ имуномодулиращ компонент винаги води до идентичен ефект.

Вместо това показва, че допълнителните вещества, влияещи върху имунната система, могат да променят както безопасността, така и интерпретацията на експеримента с ваксината. [2]

Стабилизирани пептиди, които имитират p53 (Свързани с p53 миметични пептиди) принадлежат към друга механистична категория.

ALRN-6924 беше изследван като пептид, способен да прониква в клетките и да нарушава действието на p53 инхибитора чрез протеините MDM2 и MDMX.

Този подход има за цел да повлияе на клетъчната функция на p53, а не да предизвиква имунизация срещу пептидни антигени.

Неговите клинични резултати не могат да служат за потвърждаване на ефективността на пептидните ваксини p53. [8]

Ограниченията на научните доказателства относно пептидните ваксини p53

Разликите между самия рак също влияят върху интерпретацията.

Експозицията на туморните антигени, ранното лечение, имуносупресията и състоянието на пациента могат да бъдат различни.

Антигенната стратегия, изследвана след операцията, може да се отнася до друг клиничен проблем, различен от стратегията, оценена при напреднала болест.

Ето защо резултатите трябва да се представят в реалния им клиничен контекст, вместо да се пренасят за всички тумори, които съдържат промяна в гена TP53.

Негативните и неясни резултати са също толкова важни, колкото и положителните илюстративни изследвания.

При по-нататъшното проследяване на програмата за рак на яйчниците не беше наблюдавано очакваното подобрение на отговора на по-късната химиотерапия или на преживяемостта, характерна за болестта в сравнение с историческата контролна група.

Това не изключва определено ефективността на всяко алтернативно лечение или на друго лечение при друга популация.

Това обаче означава, че самата имуногенност не е достатъчна за установяване на доказана полза по отношение на преживяемостта.

Устойчивата научна интерпретация изисква представяне и на двата вида резултати.

Обсъжданите изследвания потвърждават, че някои формулировки могат да предизвикат измерими имунологични реакции.

Те обаче не потвърждават съществуването на една клинично ефективна „ваксина p53”, която да може да се прилага при всички видове рак.

Разликите по вид на тумора, стадий на заболяването, подбор на HLA, предишно лечение, дизайн на пептидите и съпътстващата терапия ограничават директните сравнения.

Най-важните въпроси се отнасят до това дали изпитването е имало подходяща контролна група, дали крайната точка е била определена предварително, колко пациенти е било възможно да бъдат оценени и дали клиничните резултати са се подобрили.

Основните характеристики на имунологичните отговори трябва да се определят от броя на включените пациенти, лекуваните пациенти и лицата, които са завършили всички оценки, които не винаги формират еднаква група.

Малките проучвания в ранните фази също предоставят ограничени данни за редки нежелани реакции и дългосрочните резултати.

Липсата на тежки събития при няколко участници е положителна наблюдателна характеристика при тези условия, но не доказва общоприложимото сигурност.

Оценката на безопасността се отнася до цялата формулация и контекста на лечението.

Този преглед е насочена аналитична оценка, а не глобален одит на регулаторните разрешения или изчерпателен списък на всички имунотерапии, насочени срещу TP53.

Цитираните изследвания за пептидните ваксини се отнасят до експериментални подходи.

Патентите, регистрациите на изследвания и публикациите не трябва да се представят като разрешения за пускане на пазара, а неопределеното „ваксина p53” не трябва автоматично да заменя доказателствата относно друга конструкция.

Как да интерпретираме имуногенността и клиничните резултати?

Терминът „имуногенност” означава, че интервенцията е предизвикала откриваема имунологична реакция съгласно определен тест.

Само по себе си това не означава, че отговорът е бил достатъчно силен, правилно насочен или траен, за да промени хода на туморната болест.

Например, откриването на измерима реакция при девет от десет пациенти в проучване за рак на дебелото черво е важна находка относно възможността за предизвикване на имунна реакция.

Това обаче не означава, че при девет от десет пациенти е настъпила реакция на тумора.

По същия начин, поддържането на имунологичен отговор при шестима от деветте пациенти, които са били оценени, не трябва да се тълкува като доказателство за шест постоянни клинични ремита. [1]

Различните имунологични тестове също имат различно значение.

Изчисляването на Т-лимфоцитите, реагиращи на антиген, измерването на отделянето на интерферон γ и доказателството за диагностицирането на реални туморни клетки не са еквивалентни резултати.

Резултатът може да бъде правилен технически, като същевременно отговаря на тесногръд биологичен въпрос.

Докладите трябва да посочват метода на определяне, вида на пробата, момента на измерване и единичната стойност.

Това помага да се разграничи увеличаването на имунната реактивност от доказателството за ефективен контрол на рака.

Клиничните крайни точки изискват различни правила за интерпретация.

Стабилизирането на заболяването не е равносилно на пълна или частична ремисия.

Преживяемостта без заболяване в малко еднопроцентно проучване не може да потвърди причинно-следствената връзка без подходящо сравнение.

Историческите контролни групи предоставят контекст, но могат да се различават по времето и продължителността на прилагането на определени методи на лечение.

Най- убедителните изследвания ще съчетават имунологичните доказателства с предварително установения клиничен резултат в проект, който позволява достоверна оценка на причинно-следствената връзка.

Изследователски приоритети и нерешени въпроси

Една от приоритетите на бъдещите изследвания е установяването на кои антигенни структури причиняват последователно реакции, способни да идентифицират подходящите цели на туморите.

Това изисква нещо повече от измерване на реактивността към дадения ваксинационен материал.

Учените трябва да оценят дали имунните клетки разпознават естествено преработеният антиген и дали биологията на тумора позволява такова разпознаване.

Проектът за секвенция, изборът на HLA и използването на помощни епитопи може да имат значение, но всяка хипотеза се нуждае от проверка.

Друг приоритет е отделянето на действието на ваксината от въздействието на съпътстващите интервенции.

Химиотерапията, цитокините и препаратите с dendritчни клетки могат да променят имунния отговор и толерантността към лечението.

Проучванията с подходящи контролни групи биха улеснили определянето дали добавянето на конкретна пептидна ваксина подобрява резултатите над ефектите на останалите компоненти на терапевтичната програма.

Такива проекти биха помогнали също така да се установи дали обещаващите лабораторни резултати отговарят на клинично значимите ползи.

Дългосрочното наблюдение е важно както за ефективността, така и за безопасността.

Проучванията в ранните фази често включват малки групи и се фокусират върху изпробването на възможностите и имунологичните измервания.

Нужни са по-обширни и внимателно проследени проучвания, за да се характеризират редките нежелани реакции, продължителността на имунните отговори, моделите на рецидиви и резултатите, важни за пациентите.

Тези са нерешени изследователски въпроси, а не причини да се предполага предварително успехът или неуспехът.

Най-често задаваните въпроси относно пептидните ваксини p53

1. Американските пептидни ваксини p53 означават ли единствено определена субстанция?

Не. Този термин описва няколко експериментални формулировки. Смес от дълги пептиди, избран кратък епитоп и дендритични клетки, приготвени с помощта на пептиди, могат да се наричат по сходни имена, въпреки значителните разлики. Поради това преди приписването на резултатите от изследването на даден продукт или сравняването на два изследвания е необходимо да се идентифицира точната структура и формулировка. [2] В практическите таблици с доказателства всяка формулировка трябва да има отделна позиция, съдържаща броя на пептидите, вида на последователността, адюванта или клетъчната платформа, както и популацията, която се изследва. В противен случай читателите могат случайно да сравняват различни интервенции, сякаш става дума за един единствен стандартизиран лекарствен продукт.

2. Какви са резултатите от наличните изследвания върху пептидните ваксини p53?

Те потвърждават имунната активност на някои изследвани формулировки, но предоставят много по-ограничени доказателства за клинични ползи. По-нататъшното проследяване на един от програмите за рак на яйчниците не показа подобрение на преживяемостта в сравнение с историческата контролна група. Следователно обоснованият извод е имунната активност на определени формулировки, а не доказана обща методология за лечение на тумори или обща полза за всички подходи, насочени към p53. [7] Разграничението между имунната активност и клиничния резултат е от основно значение. Тестът може да открива реактивни клетки, докато изпитването все още не разполага с достатъчен брой участници, контролни групи или време за наблюдение, за да се установи дали ваксинацията е променила броя на повторните случаи, симптомите или преживяемостта.

3. Ефективна ли е пептидната ваксина p53 сама по себе си?

Не. Пептидната ваксина използва избран антигенен материал, а не непременно целия протеин. Броят и дължината на секвенциите варират в зависимост от конструкцията. Това е важно, тъй като имунологичното разпознаване зависи от представяния материал. Следователно изследването на един избран фрагмент не е експеримент, обхващащ всички възможни антигени на p53. [5] Белтъкът p53 съдържа много потенциални антигенни области, но конкретната ваксина предоставя на имунната система само избран набор от тях. Изборът на секвенции влияе върху това кои епитапи могат да бъдат обработени и представени, поради което резултатите не могат да бъдат обобщени за всеки възможен фрагмент.

4. Имат ли пептидните ваксини p53 за цел да предотвратят рака при здрави хора?

Коментираните изследвания касаеха терапевтични приложения или ситуации след оперативно лечение при хора с анамнеза за онкологично заболяване. Това не е равносилно на потвърждаване на профилактиката при здрави популации. Известното „ваксина” не определя автоматично целевата група. Преди интерпретирането на твърдението за предотвратяване на рака е необходимо да се провери реалните критерии за включване в изследването. [3] Терминът „ваксина” може да се използва както в профилактични, така и в терапевтични проучвания. Популациите и крайните точки в обсъжданите публикации се отнасят до лечението на рака или наблюдението след лечението, поради което предотвратяването на първоначалното диагностициране на рака изисква по същество друг научно проучване.

5. А дали мутацията TP53 автоматично означава, че пациентът е подходящ кандидат за ваксина?

Не. Самото състояние на мутацията не потвърждава квалификацията или вероятността от отговор. Протоколът може също да зависи от антигенната последователност, експресията в тумора, представянето от страна на HLA и контекста на заболяването. В цитираното проучване за рак на яйчниците са използвани определени имунологични критерии, което показва защо единствен генетичен резултат не може да замести пълна оценка в съответствие с протокола. [2] Клиничната значимост на промяната в TP53 зависи от нещо повече от откриването на мутацията в доклада. Трябва да се вземе предвид точният антигенен профил на ваксината, типът HLA, експресията и представянето на целта, както и критериите за квалификация, определени в проучването.

6. Сместват ли се пептидите p53 от див вид и пептидите специфични за мутациите?

Не. Мутацията може да промени секвенцията на антигена и съответната имунна реакция. Резултатите за див тип антиген трябва да бъдат свързани с този антиген, докато не бъде проверена друга конструкция. Тези програми, които използват секвенции от див тип, не могат да потвърдят ефективността спрямо всяка изместена секвенция специфична за пациента само защото всички те са свързани с биологията на TP53. [2] Антигенът, специфичен за мутацията, може да създаде различен механизъм на разпознаване, отколкото антигенът от див тип. Това е важна научна разлика, но наличието на потенциално различен епитоп не означава, че ваксината, насочена срещу него, ще доведе до клинична полза.

7. Защо типът HLA е важен?

Частиците HLA влияят върху това кои пептидни фрагменти могат да бъдат представени за диагностика от Т-лимфоцитите. Поради това някои изследвания с кратки пептиди избират участници с определен тип HLA. Това ограничава възможността за обобщаване на резултатите. Положителният резултат в група, подбрана по отношение на HLA, не потвърждава същата презентация или имунологична реакция при хора с различен HLA профил. [3] Ограничаването на HLA е важно, тъй като пептидът трябва да бъде представен в подходящ молекулярно контекст. Изследване, обхващащо един тип HLA, може да предостави ценна информация за тази група, като същевременно остава ограничено доказателство за хора, които нямат същия път на презентация.

8. Какво означава смес от наслоени дълги пептиди?

Това означава, че съседните синтетични последователности имат общи фрагменти от същия антигенен регион. Това решение осигурява множество потенциални фрагменти за имунологично обработване, вместо да се разчита само на една кратка последователност. Широкото покритие на последователността обаче не само по себе си не гарантира по-добра контрола върху тумора. Реалната формулировка все още изисква експериментално и клинично оценяване. [1] Съвпадащите пептиди увеличават обхвата на регионите, достъпни за обработка, но не гарантират еднаква представяност на всеки фрагмент. Съставът на сместа, обработката от страна на клетките, които показват антиген и методите за мониторинг на имунитета определят какво действително може да покаже експериментът.

9. Сравните ли се клетките с dendritic, заредени с пептиди формулировки с свободни пептиди?

Не. Модулната платформа променя начина на приготвяне и представяне на антигена. Съпоставките трябва да вземат предвид свойствата на клетките и другите компоненти на лечението, а не само идентичността на пептида. Подобни имунологични резултати в малко проучване не потвърждават съпоставимостта на платформите по отношение на производството, безопасността или дългосрочната клинична ефективност. [2] Препаратите от дендритни клетки въвеждат променливи производствени и биологични характеристики, извън рамките на химията на пептидите. Животът на клетките, степента на зреене, натоварването с антиген и употребата на допълнителни вещества могат да усложнят сравненията с неклетъчната ваксина.

10. Доказва ли отговорът при теста ELISPOT унищожаването на туморните клетки?

Не. ELISPOT може да покаже измерима реакция на имунните клетки при условията на теста, но не доказва унищожаването на тумора при пациент. Достъпът на имунните клетки до тумора, разпознаването на целта и блокирането на отговора в средата на тумора остават отделни въпроси. Резултатът за имуногенност е важен, но за оценка на клиничната ефективност са необходими също така изображения, данни за рецидивите и преживяемостта. [1] Тестовете ELISPOT обикновено изчисляват клетките, които произвеждат определен сигнал след стимулиране. Те не изобразяват директно унищожаването на тумора, не потвърждават преместването на клетките в туморната тъкан и не определят влиянието върху преживяемостта. Тези резултати изискват отделни измервания.

11. Доказва ли стабилизирането на заболяването ефективността на ваксината?

Не. Стабилизирането на заболяването може да има няколко обяснения, особено при липсата на подходяща контролна група. В проучването за рак на яйчниците е описано ограничено стабилизиране на заболяването без ясна връзка с предизвиканата от имунната реакция. Приписването на ефекта на интервенцията изисква проект, който да разграничи неговия ефект от естествения ход на заболяването, предишното лечение и вариабилността на измерванията. Самото наблюдение не е достатъчно. [5] В ранните онкологични проучвания стабилизирането на заболяването е описание на състоянието към определен момент на оценката. Без контролна група е трудно да се отдели участието на естествената вариабилност на заболяването, предишното лечение и подбора на участниците.

12. Може ли изследването на комбинираната терапия да определи независимото участие на пептида?

Обикновено не, освен ако проектът на изследването не разграничава ясно отделните компоненти. Химиотерапията, имуномодулаторите и ваксината могат да повлияят независимо на резултатите и токсичността. Малките проучвания за комбинирана терапия предоставят информация за изпълнимостта и биологичната активност, но за по-надеждно свързване на ефекта е необходимо подходящи контролни групи или друг проект, който да позволи изолирането на участието на ваксината. [6] Многокомпонентната интервенция може да бъде обещаваща без да се посочи коя част е допринесла най-много. Приписването на причинно-следствена връзка става по-вярно, когато изследователските групи позволяват отделно оценяване на отделните компоненти или когато допълнителни доказателства подкрепят конкретно обяснение.

13. Стойствените пептиди p53 съвпадат ли с пептидните ваксини p53?

Не. Определяне залепена описва стратегията за стабилизиране на структурата на пептида, а не имунопрофилактичния механизъм. ALRN-6924 е проучен като инхибитор на взаимодействията между протеините, регулиращи p53, а не като антигенна ваксина. Класификацията трябва да се основава на механизма и формулировката на интервенцията, а не само на самото съвпадение на думите „p53” и „пептид” в описанието й. [8] Стабилизирането на пептидната структура е химическа стратегия, която може да служи за различни цели. Пептидът, проникващ в клетките и регулиращ p53, както и ваксината, доставяща антиген, изискват следователно различни рамки за оценка на доказателствата, въпреки частичното общо използване на терминология.

14. Доказва ли патентът, че ваксината p53 действа?

Не. Патентът не замества контролираното изследване на клиничните резултати. Патентите могат да се отнасят до последователности, методи на производство, формулировки или предложени приложения. За да оценят научните доказателства, първо трябва да идентифицират точната конструкция, след това да открият експериментите и да оценят техния дизайн. Притежаването на патент или известната марка на фирмата не решават ефективността. Патентните документи могат да помогнат за идентифицирането на предложените последователности и технически решения, но критериите за патентоспособност се различават от стандартите за оценка на клиничната ефективност. Патентът трябва да се разглежда като документ за изобретение, а не като доклад за резултатите от лечението.

15. Могат ли резултатите от изследванията за рак на яйчниците да бъдат приложени към други видове рак?

Не без подходящи доказателства в новата ситуация. Биологията на рака, историята на лечението, представянето на антигена и стадийът на заболяването могат да варират. Съществуването на отделни програми за рак на дебелото черво и рак на главата и шията показва защо всеки клиничен контекст изисква оценка, вместо да се приема единна реакция към всеки антиген, свързан с p53. [1] [3] Въпреки че раковите заболявания имат обща молекулярна характеристика, имунните им среди и стандартните методи на лечение могат да бъдат различни. Общата практика трябва да се основава на проучвания в новия показател, а не на обща молекулярна цел.

16. Дали диагностицирането на компонентите на ваксината доказва диагностицирането на p53?

Не. Това може да са отделни имунологични измервания. При изследването на идиопатичните пептиди е наблюдавано отговор на прилаганите пептиди без отговор на Т-клетките, характерни за човешкия p53. Затова учените трябва директно да изследват разпознаването на целевия антиген. Реакцията към формулировката не е автоматично доказателство за разпознаване на желаната цел на тумора. [4] Тестът, показващ реакция към прилагания идиопатичен пептид, не трябва автоматично да показва разпознаване на p53, свързан с рак. Затова са необходими подходящо проектирани кръстосани тестове, вместо да се предполага, че всяка реакция, характерна за антиген, има целева цел.

17. Какви изследвания биха предоставили по-силни клинични доказателства?

По-силни доказателства биха осигурили контролирани проучвания, които да показват подобрение на резултатите, от значение за пациентите. Те трябва точно да идентифицират ваксината, да определят подходящата популация, да определят крайни точки преди началото на изследването и да наблюдават ползите и вредите. Повтарящата се имунна активност остава ценна подкрепяща информация, но трябва да се придружава от доказателства за подобрение в контрола на рака, функционирането или преживяемостта, а не да я замества. Най-добре е последващите изследвания да съдържат прозрачна характеристика на ваксината, подходяща рандомизация, слепи или обективни оценки на резултатите, достатъчно дълго наблюдение и системно наблюдение на безопасността. Имунологичните маркери трябва да помагат за обясняване на резултатите, а не да заместват оценката им.

Заключения

Доказателствата относно пептидните ваксини p53 би трябвало да се разглеждат най-добре като следващи изследователски въпроси.

Първото се отнася до това дали експерименталната ваксина е била точно дефинирана.

Второ – дали той може да предизвика желаната имунологична реакция специфична за антигена.

Трето – дали този отговор е откриваем и биологично значим в околната среда на тумора.

Последното и най-важното въпрос е дали интервенцията подобрява резултатите, важни за пациентите, в сравнение с подходящите алтернативи.

Цитираните изследвания отговориха на част от първите два въпроса по отношение на избраните препарати, но не установиха универсално положителния отговор по отношение на последния.

Пептидните ваксини p53 представляват разнообразна научно-изследователска категория.

Преди да се направят заключения, е необходимо да се идентифицират антигенните последователности, формулировките и съпътстващите ги интервенции.

Някои изследвания показват имунологична активност, докато клиничната ефективност остава значително по-слабо потвърдена.

Отделянето на ваксините от пептидите, които действат върху вътреклетъчните пътища p53, и от самите патентни документи предотвратява свързването на несвързани резултати в необосновани твърдения за ефективността на лечението.

Образователно, медицинско и регулаторно предупреждение

Статията има научно-образователен характер. Тя не представлява медицински съвет, препоръки за лечение на тумори или инструкции за получаване, приготвяне, прилагане или комбиниране на експериментални ваксини. Разпознаването и лечението на туморни заболявания изискват индивидуална оценка от квалифицирани специалисти по онкология.

Описаните пептидни ваксини p53 са експериментални интервенции, а доказателствата за тях се отнасят до конкретни формулировки. Измеримата имунологична реакция не доказва контрол на рака, удължаване на преживяемостта или регулаторно одобрение. Правният статут зависи от продукта, показанието, държавата и датата. Публикацията, патентът или записът в регистъра за изпитвания не представляват сами по себе си разрешение за пускане на пазара, а резултатите за една формулировка не могат автоматично да се прехвърлят върху други.

Препратки

1. Speetjens, F. M., Kuppen, P. J., Welters, M. J., Essahsah, F., Voet van den Brink, A. M., Lantrua, M. G., Valentijn, A. R., Oostendorp, J., Fathers, L. M., Nijman, H. W., Drijfhout, J. W., van de Velde, C. J., Melief, C. J., & van der Burg, S. H. (2009). Индукция на специфична за p53 имунитет чрез синтетична дълга пептидна ваксина с p53 при пациенти, лекувани за метастатичен колоректален рак. Клинични изследвания за рака, 15(3), 1086–1095. https://doi.org/10.1158/1078-0432.CCR-08-2227
2. Rahma, O. E., Ashtar, E., Czystowska, M., Szajnik, M. E., Wieckowski, E., Bernstein, S., Herrin, V. E., Shams, M. A., Steinberg, S. M., Merino, M., Gooding, W., Visus, C., Deleo, A. B., Wolf, J. K., Bell, J. G., Berzofsky, J. A., Whiteside, T. L., & Khleif, S. N. (2012). Генекологична онкологична фаза II проучване на два подхода с пептидни ваксини на p53: подкожна инжекция и интравенозни пулсиращи дендритни клетки при пациенти с рак на яйчниците с висок риск от повторна поява. Иммунология на рака, имунотерапия, 61(3), 373–384. https://doi.org/10.1007/s00262-011-1100-9
3. Schuler, P. J., Harasymczuk, M., Visus, C., Deleo, A., Trivedi, S., Lei, Y., Argiris, A., Gooding, W., Butterfield, L. H., Whiteside, T. L., & Ferris, R. L. (2014). Фази I дендритни клетки p53 пептиден ваксина за рак на главата и шията. Клинични изследвания по рака, 20(9), 2433–2444. https://doi.org/10.1158/1078-0432.CCR-13-2617
4. Ломас, М., Лиау, У., Пакхам, Д., Уилямс, К., Келхър, А., Зандърс, Й., и Уорд, Р. (2004). Клинично изпитване фаза I на човешка идиотипна ваксина срещу p53 при пациенти с напреднала злокачествена форма. Аннали на онкологията : официален вестник на Европейското дружество по медицинска онкология, 15(2), 324–329. https://doi.org/10.1093/annonc/mdh053
5. Leffers, N., Lambeck, A. J., Gooden, M. J., Hoogeboom, B. N., Wolf, R., Hamming, I. E., Hepkema, B. G., Willemse, P. H., Molmans, B. H., Hollema, H., Drijfhout, J. W., Sluiter, W. J., Valentijn, A. R., Fathers, L. M., Oostendorp, J., van der Zee, A. G., Melief, C. J., van der Burg, S. H., Daemen, T. & Nijman, H. W. (2009). Имунизацията с синтетична дълга пептидна ваксина P53 предизвиква специфични имунни реакции срещу P53 при пациенти с рак на яйчниците, клинично изпитване фаза II. Международен вестник по онкология, 125(9), 2104–2113. https://doi.org/10.1002/ijc.24597
6. Dijkgraaf, E. M., Santegoets, S. J., Reyners, A. K., Goedemans, R., Nijman, H. W., van Poelgeest, M. I., van Erkel, A. R., Smit, V. T., Daemen, T. A., van der Hoeven, J. J., Melief, C. J., Welters, M. J., Kroep, J. R. & van der Burg, S. H. (2015). Проучване фаза 1/2, комбиниращо гемицетабин, Пегитрон и ваксина с p53 SLP при пациенти с рак на яйчниците резистентен към платина. Oncotarget, 6(31), 32228–32243. https://doi.org/10.18632/oncotarget.4772
7. Leffers, N., Vermeij, R., Hoogeboom, B. N., Schulze, U. R., Wolf, R., Hamming, I. E., van der Zee, A. G., Melief, K. J., van der Burg, S. H., Daemen, T., & Nijman, H. W. (2012). Дългосрочни клинични и имунологични ефекти на ваксината p53-SLP® при пациенти с рак на яйчниците. Международен вестник по онкология, 130(1), 105–112. https://doi.org/10.1002/ijc.25980
8. Салех, М. Н., Пател, М. Р., Бауер, Т. М., Гоел, С., Фалкоук, Г. С., Шапиро, Г. И., Чун, К. Й., Инфанте, Дж. Р., Конри, Р. М., Рабиновцитс, Г., Хонг, Д. С., Уанг, Дж. С., Стайдел, У., Наайк, Г., Гералайвас, В., Вукович, В., Анис, Д. А., Аиваду, М. и Мерик-Берстъм, Ф. (2021). Проучване фаза 1 на ALRN-6924, двойна инхибитор на MDMX и MDM2, при пациенти с солидни тумори и лимфоми с див тип TP53. Клинични изследвания за рака, 27(19), 5236–5247. https://doi.org/10.1158/1078-0432.CCR-21-0715