Ivermectin for scabies - Porque é que a ivermectina é uma melhor escolha do que a permetrina

Descrição dos efeitos potenciais da substância Ivermectina com base na literatura. (Não se trata de uma descrição do produto, declaração de exoneração de responsabilidade no final da página)

A sarna é uma infeção parasitária contagiosa da pele causada por ácaros Sarcoptes scabiei var. hominis. Apesar de serem organismos microscópicos, o seu impacto na saúde humana está longe de ser negligenciável. Os ácaros penetram na camada superficial da pele, põem ovos e desencadeiam uma resposta imunitária intensa que provoca comichão constante, vermelhidão e túneis filiformes caraterísticos. (¹⁾Devido à sua natureza altamente infecciosa, a sarna continua a ser um desafio de saúde pública comum em todo o mundo, afectando tanto as regiões desenvolvidas como as regiões em desenvolvimento, com uma estimativa de 200 a 300 milhões de casos por ano. A doença não discrimina ninguém; ocorre em pessoas de todas as idades, grupos étnicos e meios socioeconómicos, embora a incidência seja mais elevada em ambientes com muita gente, onde o contacto pessoal próximo é comum. (²⁾

O sintoma caraterístico da sarna é a comichão intensa, especialmente à noite, que perturba o sono e reduz significativamente a qualidade de vida. A comichão é frequentemente acompanhada por uma erupção cutânea que pode assemelhar-se a eczema ou a reacções alérgicas, o que dificulta o diagnóstico clínico sem uma história e um exame minuciosos. Os locais típicos de ocorrência incluem os espaços entre os dedos, os pulsos, os cotovelos, as axilas, a cintura e a zona genital. Sintomas invulgares, como o envolvimento do couro cabeludo ou das unhas, podem ocorrer em bebés e em doentes idosos. Embora a sarna, por si só, não seja fatal, as suas complicações podem ser graves. O coçar persistente pode causar danos na pele, o que abre caminho a superinfecções bacterianas, mais frequentemente causadas por Streptococcus pyogenes ou Staphylococcus aureus. Em ambientes com recursos limitados, estas infecções podem evoluir para celulite, septicemia e até contribuir indiretamente para o desenvolvimento de doenças crónicas como a doença cardíaca reumática. (³⁾  (⁴⁾

A sarna é transmitida principalmente através do contacto prolongado pele com pele, o que faz com que os lares, as casas de repouso, as prisões e os campos de refugiados sejam os locais onde os surtos são mais comuns. O vestuário, as toalhas e a roupa de cama partilhados também contribuem para a propagação da doença, embora em menor grau do que o contacto direto. O problema é frequentemente exacerbado pelo estigma social associado à sarna, que faz com que as pessoas afectadas hesitem em procurar tratamento até os sintomas se tornarem insuportáveis. A infestação não tratada pode persistir indefinidamente e propagar-se sem ser notada nas comunidades. (⁵⁾

A importância da sarna para a saúde pública só recentemente foi reconhecida a nível internacional. Em 2017. A Organização Mundial de Saúde (OMS) acrescentou a sarna à lista das doenças tropicais negligenciadas, salientando o seu peso nos sistemas de saúde e a necessidade urgente de estratégias de gestão mais eficazes. A inclusão da doença na lista reflecte a crescente sensibilização para o facto de a sarna não ser apenas um incómodo, mas um fator de morbilidade significativa, em especial nas regiões tropicais e com poucos recursos. ⁽⁶⁾

O tratamento atual de primeira linha baseia-se na permetrina tópica e na ivermectina oral, que actuam diretamente sobre os ácaros. No entanto, o aumento de relatos de falhas no tratamento com permetrina tem causado preocupação entre os clínicos e os investigadores. Este desafio emergente realça a importância de rever as opções de tratamento da sarna e de procurar terapias alternativas que proporcionem melhores resultados, especialmente para os doentes com infecções recorrentes ou resistentes. Compreender a sarna em todas as suas dimensões - biologia, caraterísticas clínicas, dinâmica de transmissão e complicações - fornece uma base para compreender por que razão alguns tratamentos podem falhar e outros, como a ivermectina, estão a ser reconhecidos como soluções mais fiáveis. A sarna não é apenas uma doença de pele; é um problema de saúde pública cuja persistência e complicações exigem uma atenção renovada e abordagens terapêuticas inovadoras. (⁶⁾

Tratamento padrão: permetrina

Durante várias décadas, o creme de permetrina (5%) tem sido o principal medicamento utilizado para tratar a sarna em todo o mundo. Classificada como um piretróide sintético, a permetrina actua interferindo com os canais de transporte de sódio no sistema nervoso dos ácaros da sarna, causando paralisia e, por fim, a morte. Devido à sua ação específica, toxicidade relativamente baixa e facilidade de aplicação tópica, tornou-se rapidamente o padrão de ouro para o tratamento individual e o controlo de surtos em ambientes comunitários e institucionais. (⁷⁾

O tratamento padrão consiste na aplicação de um creme de permetrina em todo o corpo, do pescoço para baixo, deixando-o atuar durante 8 a 14 horas e depois lavando-o. Nos bebés e crianças pequenas, o couro cabeludo e o rosto (excluindo os olhos e a boca) também são tratados, uma vez que estas áreas são frequentemente afectadas. Normalmente, recomenda-se repetir a aplicação após uma semana para garantir a eliminação dos ácaros recém-eclodidos, uma vez que a permetrina tem uma atividade inseticida limitada. Quando utilizada corretamente, em combinação com o tratamento domiciliário e a descontaminação do vestuário e da roupa de cama, a permetrina tem atingido historicamente taxas de cura superiores a 90%. (⁷⁾

No entanto, há cada vez mais provas de que a resistência à permetrina pode tornar-se uma realidade. Relatórios clínicos de várias partes do mundo descrevem casos de doentes que não desenvolveram uma resposta adequada apesar da utilização correta, da dosagem adequada e do tratamento simultâneo das pessoas em contacto com o doente. Estudos laboratoriais apontam para possíveis mutações nos genes dos canais de sódio dos ácaros, que podem reduzir a afinidade de ligação da permetrina, prejudicando assim a sua eficácia. Além disso, foi proposto como outro mecanismo a resistência metabólica, em que os ácaros aumentam as enzimas de desintoxicação para decompor o medicamento. Embora os estudos moleculares em grande escala sejam ainda limitados, estas preocupações levaram os investigadores e os clínicos a questionar a eficácia a longo prazo da permetrina como única terapia de primeira linha. (⁸⁾

As barreiras logísticas e práticas são outra limitação da permetrina. A necessidade de aplicar o produto em todo o corpo, particularmente em doentes idosos ou deficientes, é frequentemente inconveniente. Embora relativamente rara, pode ocorrer irritação da pele, o que desencoraja ainda mais a utilização do medicamento. Nas regiões endémicas, o custo e a disponibilidade do creme de permetrina podem também constituir um obstáculo, limitando a sua utilidade em programas de saúde pública em grande escala. Dado que a sarna continua a ser reconhecida como um grave problema de saúde mundial, a dependência apenas da permetrina está a tornar-se cada vez mais problemática. O número crescente de casos de insucesso do tratamento, devido a resistência, reinfeção ou dificuldades de aplicação, realça a necessidade urgente de procurar estratégias terapêuticas alternativas ou complementares. A discrepância crescente entre as necessidades clínicas e a eficácia terapêutica levou a que a ivermectina oral fosse considerada não só como uma opção de segunda linha, mas em muitos casos como uma solução de primeira linha mais prática e eficaz. (⁸⁾

Porque é que a permetrina por vezes falha

Embora a permetrina tenha sido um dos pilares do tratamento da sarna durante décadas, a sua eficácia no mundo real tem-se tornado cada vez mais irregular. Tanto os doentes como os médicos relatam situações em que os sintomas persistem ou se repetem apesar de uma utilização aparentemente correta. Para compreender porque é que a permetrina por vezes falha, é necessário examinar a combinação de factores biológicos, clínicos e logísticos que se combinam para minar a sua eficácia.

Candidatura incompleta ou incorrecta

Uma das razões mais comuns para o insucesso do tratamento é a aplicação incompleta ou incorrecta. Para que a permetrina funcione, deve ser aplicada em toda a superfície do corpo, cobrindo mesmo as áreas menos óbvias, como as plantas dos pés, os espaços sob as unhas e as dobras cutâneas. Na prática, os doentes podem não aplicar em algumas áreas, aplicar uma camada demasiado fina ou lavar o creme antes do tempo de contacto recomendado de 8-14 horas. Sem uma cobertura completa, alguns ácaros sobrevivem, multiplicam-se e mantêm a infeção. Este problema é exacerbado em agregados familiares onde apenas a pessoa sintomática é tratada; as pessoas não tratadas em contacto próximo com a pessoa doente podem facilmente reinfectar outras pessoas, dando a impressão de que a medicação não está a funcionar. (⁹⁾

Conformidade dos doentes

Outro fator importante é a adesão dos doentes. A aplicação de permetrina é trabalhosa, especialmente no caso de crianças, idosos ou pessoas com mobilidade reduzida que não conseguem aplicar o produto em todo o corpo. Muitas vezes negligenciada é a reaplicação da preparação após uma semana, que é necessária para controlar os ácaros nascidos dos ovos sobreviventes. Mesmo nos ensaios clínicos em que as instruções são cuidadosamente explicadas, as taxas de adesão não são ideais e, no mundo real, é ainda mais difícil garantir a adesão. ⁽⁹⁾

Resistência biológica

Para além das questões de conformidade, a resistência biológica emergente em Sarcoptes scabiei. Tal como as bactérias que desenvolvem resistência aos antibióticos, os ácaros da sarna parecem ser capazes de se adaptar aos agentes químicos. As mutações nas proteínas do canal de sódio - o principal alvo da permetrina - podem reduzir a capacidade de ligação do fármaco, reduzindo a sua eficácia. Além disso, os ácaros podem desenvolver adaptações metabólicas, aumentando a atividade das enzimas de desintoxicação que decompõem a permetrina antes que esta possa fazer efeito. Embora os estudos de vigilância genética em grande escala sejam ainda limitados, foram registados grupos de casos de resistência em várias regiões, o que sugere que não se trata de uma questão teórica, mas de uma realidade clínica em evolução. (⁹⁾

Sem efeito inseticida

A falta de ação inseticida é outra limitação da permetrina. Embora mate eficazmente os ácaros adultos e as larvas, os ovos permanecem frequentemente intactos. Se o tratamento não for repetido após uma semana para controlar os ácaros recém-eclodidos, a infestação pode voltar. Os doentes que não compreendem este requisito podem assumir que uma aplicação é suficiente e, depois, ter uma recaída. Este ciclo de tratamento parcial e reinfeção pode facilmente ser mal interpretado como resistência ao medicamento. ⁽⁹⁾

Barreiras socioeconómicas

Por último, os obstáculos socioeconómicos desempenham um papel importante. Em ambientes com recursos limitados, o acesso à permetrina pode ser limitado, levando a ciclos de tratamento diluídos ou incompletos. As famílias podem partilhar um tubo entre vários membros, reduzindo a dose eficaz para cada pessoa. Além disso, o estigma associado à sarna impede por vezes os doentes de procurarem tratamento imediato, tornando as infecções mais graves e difíceis de tratar.

Em resumo, estes factores mostram que o insucesso da permetrina raramente se deve a uma única causa. Pelo contrário, reflecte uma interação complexa entre o comportamento humano, as adaptações biológicas dos ácaros e os desafios estruturais na prestação de cuidados de saúde. O reconhecimento destas limitações é essencial para repensar o tratamento da sarna e realça a necessidade de abordagens alternativas, como a ivermectina oral, que pode ultrapassar muitos destes obstáculos. ⁽⁹⁾

Ivermectina: mecanismo de ação e benefícios

Mecanismo de ação

A ivermectina é um agente antiparasitário de largo espetro que ganhou importância no tratamento da sarna. Actua ligando-se aos canais de cloreto regulados pelo glutamato no sistema nervoso dos ácaros. Esta ligação aumenta o fluxo de iões cloreto através das membranas celulares, levando à paralisia e, em última análise, à morte do parasita. Ao contrário da permetrina, que permanece na superfície da pele, a ivermectina é administrada por via oral e distribuída pelo organismo, o que a torna eficaz contra os ácaros que se encontram mais profundamente na epiderme. Esta ação sistémica é particularmente importante em casos graves como a sarna, em que o número de ácaros é extremamente elevado. (^{(1)  (1)  ())}

Facilidade de administração

Uma das vantagens mais notórias da ivermectina é a simplicidade da dosagem. O tratamento consiste normalmente numa dose oral única de 200 µg/kg, seguida de uma segunda dose após 7-14 dias para eliminar os ácaros que eclodiram dos ovos sobreviventes. Esta facilidade de aplicação elimina muitos dos problemas associados à adesão às recomendações terapêuticas associadas às terapias tópicas. Os doentes idosos, as pessoas com limitações físicas e as pessoas que vivem em instituições de cuidados ou em ambientes com muita gente beneficiam muito com a administração oral, uma vez que evita as dificuldades associadas à aplicação do creme em todo o corpo. (^{(1)  (2)  ())}

Eficácia na prática clínica

Numerosos estudos clínicos demonstraram que a ivermectina atinge taxas de cura comparáveis ou mesmo melhores do que a permetrina. O seu papel nos programas de administração maciça de medicamentos (MDA) tem sido particularmente significativo. A utilização da ivermectina em toda a comunidade demonstrou quebrar os ciclos de transmissão, reduzir a reinfeção e controlar os surtos em lares de idosos, escolas e campos de refugiados. Além disso, o tratamento oral permite tratar facilmente os portadores assintomáticos, que são frequentemente fontes silenciosas de reinfeção, mas que podem resistir à terapia local devido a inconvenientes ou ao estigma social. (¹²⁾

Perfil de segurança

A Ivermectina tem uma reputação de segurança bem estabelecida devido a décadas de utilização em todo o mundo no controlo de doenças parasitárias como a oncocercose e a filariose linfática. A maioria dos efeitos secundários são ligeiros e transitórios, envolvendo dores de cabeça, tonturas ou problemas gastrointestinais. Os efeitos secundários graves são raros nas doses habituais. No entanto, recomenda-se precaução em relação a grupos específicos: crianças com peso inferior a 15 kg, mulheres grávidas e mães a amamentar, para as quais os dados de segurança são ainda limitados. (¹²⁾

Ultrapassar os problemas de resistência

A ivermectina também resolve um dos problemas mais prementes no tratamento da sarna: a suspeita de resistência à permetrina. Como a ivermectina actua através de um alvo molecular completamente diferente, é improvável a resistência cruzada entre os dois medicamentos. Este facto torna-a particularmente valiosa em regiões ou comunidades onde as falhas no tratamento com permetrina são comuns. Em casos graves ou refractários, a combinação da ivermectina oral com a permetrina tópica demonstrou uma eficácia ainda maior, realçando a sua potencial sinergia. (¹³⁾

Uma alternativa melhor

Em resumo, a ivermectina oferece várias vantagens que superam diretamente as desvantagens da permetrina. A administração oral permite uma melhor adesão, a distribuição sistémica permite uma cobertura mais ampla e a eficácia em casos de resistência reforça o seu papel no controlo da sarna a longo prazo. Com o crescente conjunto de provas e a experiência global, a ivermectina é cada vez mais reconhecida não só como uma opção de reserva, mas também como uma terapêutica de primeira linha, tanto para doentes individuais como como parte de intervenções de saúde pública em grande escala.

Porque é que a ivermectina é superior à permetrina no tratamento da sarna

Diferentes mecanismos e modos de administração

O 5% creme de permetrina actua ligando-se aos canais de sódio nas células nervosas dos ácaros, provocando a sua paralisia e morte. Embora seja muito eficaz em condições controladas, a sua aplicação tópica faz com que o sucesso do tratamento dependa de uma aplicação correta. Os estudos mostram que a cobertura insuficiente das áreas do corpo, a lavagem prematura ou as doses não administradas estão entre as causas mais comuns de insucesso do tratamento. Em contrapartida, a ivermectina é um medicamento oral que se distribui sistemicamente. Actua nos canais de cloreto regulados pelo glutamato no sistema nervoso dos ácaros, causando hiperpolarização e morte. Uma vez que o medicamento actua a partir do interior do corpo do hospedeiro, assegura a exposição dos ácaros em áreas de difícil acesso (debaixo das unhas, couro cabeludo ou em crostas de eczema) onde a terapia tópica falha frequentemente. Esta atividade sistémica é particularmente valiosa em doentes com lesões cutâneas extensas ou com capacidade limitada para aplicar apenas cremes. (¹⁴⁾

Eficácia comparativa: dados de ensaios clínicos

Ensaios aleatórios controlados compararam consistentemente os dois medicamentos. Um estudo multicêntrico de referência publicado na revista New England Journal of Medicine (1995) mostraram que uma dose única de ivermectina oral alcançava taxas de cura comparáveis às da permetrina após duas aplicações, especialmente quando combinada com uma segunda dose de ivermectina administrada 7-14 dias depois. (¹⁵⁾  Revisões mais recentes, incluindo uma revisão sistemática Cochrane de 2018 sobre o tratamento da sarna, descobriram que a permetrina continua a ser ligeiramente mais eficaz para a sarna sem complicações quando a adesão é ideal. No entanto, na prática clínica, a administração oral de ivermectina produz melhores resultados a longo prazo, uma vez que a adesão dos doentes é significativamente maior^. (¹⁶⁾

Vantagens em caso de epidemias e de controlo comunitário

Os surtos de doença em instalações de cuidados realçam a vantagem logística da ivermectina. Em comunidades indígenas na Austrália, a administração em massa de ivermectina (em doses de 200 μg/kg, repetidas semanalmente) reduziu a incidência de sarna de mais de 50% para menos de 5% em poucos meses, um resultado difícil de alcançar com cremes tópicos. Do mesmo modo, em lares de idosos franceses, o controlo de surtos com ivermectina produziu resultados mais rápidos do que com permetrina, principalmente devido à facilidade de tratar todos os residentes simultaneamente. (¹⁷⁾

Cumprimento das recomendações e experiência dos doentes

A adesão do doente desempenha um papel fundamental na determinação do sucesso efetivo. A permetrina requer uma aplicação minuciosa em todo o corpo, deixando-a atuar durante 8-14 horas e reaplicando-a frequentemente após uma semana. Para bebés, idosos ou doentes com deficiência, este processo pode ser exaustivo e propenso a erros.

Em contrapartida, a ivermectina requer apenas uma dose oral, repetida após 7-14 dias. Os estudos mostram que as taxas de adesão à ivermectina excedem 90%, em comparação com taxas muito mais baixas para a permetrina, em que os doentes saltam frequentemente os passos da terapia tópica. Esta facilidade de utilização prática contribui para a maior eficácia global da ivermectina fora dos ensaios clínicos rigorosamente monitorizados. ⁽¹⁸⁾

Segurança, tolerância e limitações

Ambos os medicamentos são geralmente seguros. A permetrina causa ocasionalmente irritação, comichão ou ardor na pele, que podem ser confundidos com a gravidade de uma infeção. A ivermectina é bem tolerada e os efeitos secundários mais frequentes são ligeiras perturbações gastrointestinais, tonturas ou fadiga. Os acontecimentos adversos graves são raros. Contudo, a utilização da ivermectina é limitada a crianças com peso inferior a 15 kg e não é recomendada durante a gravidez devido a dados de segurança limitados. Nestes grupos, a permetrina continua a ser o medicamento de primeira escolha. Para os adultos, incluindo os doentes imunocomprometidos e os doentes com sarna, a ivermectina é frequentemente uma melhor escolha. (¹⁸⁾

Ivermectina para doentes de alto risco e o impacto na saúde pública

Sarna e doentes imunocomprometidos

A sarna, também conhecida como sarna norueguesa, é a forma mais grave de infestação, caracterizada por uma queratinização excessiva da pele e pela presença de milhões de ácaros. É frequentemente observada em indivíduos imunocomprometidos, incluindo os portadores de VIH/SIDA, os receptores de transplantes ou os doentes sob terapêutica prolongada com corticosteróides. A aplicação tópica de permetrina, embora teoricamente eficaz, falha frequentemente nestes casos devido à elevada densidade de ácaros e à dificuldade em penetrar em crostas espessas. (^{19)  (20)}

Nestas situações, a ivermectina oral tem uma clara vantagem. Como actua sistemicamente, ultrapassa as limitações associadas à absorção tópica e controla diretamente os ácaros em todo o organismo. As diretrizes clínicas da Austrália e de França recomendam doses múltiplas de ivermectina em combinação com queratolíticos e, por vezes, agentes tópicos, como estratégia de tratamento preferencial para a sarna. Este regime não só melhora os resultados dos doentes, como também reduz o elevado risco de transmissão por parte destes indivíduos, que actuam frequentemente como "superdisseminadores" em surtos comunitários. (^{19)  (20)}

A sarna como doença tropical negligenciada

Para além dos casos individuais, a sarna é cada vez mais reconhecida como um problema de saúde mundial. Em 2017. A Organização Mundial de Saúde acrescentou oficialmente a sarna à lista de doenças tropicais negligenciadas (DTN). A doença afecta desproporcionadamente contextos com recursos limitados, em particular na África Subsariana, no Sul da Ásia e em comunidades indígenas remotas, onde a prevalência entre as crianças pode exceder 30%. As complicações da sarna - infecções bacterianas secundárias, sequelas após infeção estreptocócica, como a doença cardíaca reumática e lesões renais - aumentam o seu impacto na saúde pública. (²¹⁾

Administração de medicamentos em massa e benefícios adicionais

As experiências de administração maciça de medicamentos (AMM) em África e no Pacífico realçam o potencial da ivermectina em termos de saúde pública. No Gana, na Tanzânia e nas Ilhas Salomão, a distribuição de ivermectina a toda a comunidade para controlar a filariose levou a uma redução acidental e dramática da incidência de sarna. Nas Fiji, um ensaio clínico aleatório mostrou que a MDA com ivermectina reduziu a incidência de sarna em mais de 90% nas aldeias tratadas ao longo de um ano. Estes resultados demonstram a escalabilidade da ivermectina, quer como terapia específica, quer como instrumento de controlo a nível comunitário. (²²⁾

Conclusões

1. Em resumo, as provas sugerem que a ivermectina não só é essencial para casos graves como a sarna, mas também constitui a base das estratégias globais de eliminação da sarna. Ao tirar partido das plataformas de administração de medicamentos existentes para outras doenças tropicais, a ivermectina oferece uma forma económica e prática de reduzir o fardo global desta doença negligenciada.

Declaração de exoneração de responsabilidade

Este artigo foi escrito para fins educativos e tem como objetivo aumentar a sensibilização para a substância em questão. É importante notar que o artigo é sobre a substância em geral - não é uma descrição de um produto específico (reagente químico). Não sugerimos a utilização de reagentes químicos em seres humanos - tal é proibido por lei. Para que um produto possa ser utilizado para tratamento, tem de estar registado como medicamento. As informações contidas no texto baseiam-se na investigação científica disponível e não se destinam a servir de aconselhamento médico ou a promover a automedicação. O leitor deve consultar um profissional de saúde qualificado para todas as decisões de saúde e tratamento.

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