Thymosin β4 chrání a zlepšuje zdraví ledvin a jater

Hlavní článek o TB-500

Popis možných účinků thymosinu β4 na základě literatury. (Nejedná se o popis produktu, v dolní části stránky je uvedeno prohlášení o vyloučení odpovědnosti)

Thymosin β4 chrání a zlepšuje zdraví ledvin a jater

Thymosin β4 (Tβ4), známý také jako timbetasin, je přirozeně se vyskytující bílkovina v těle, která pomáhá chránit buňky, snižovat zánět, podporovat růst nových cév a zabraňovat jizvení tkání. Vykazuje příznivé účinky na ledviny i játra, které jsou často poškozovány podobnými škodlivými procesy, jako je oxidační stres, hyperaktivní imunitní systém, poškození cév a nadměrné hromadění jizevnaté tkáně. Při výzkumu onemocnění ledvin má thymosin β4 několik důležitých funkcí: udržuje strukturu filtračních buněk (tzv. podocytů) neporušenou, zabraňuje poškození způsobenému imunitními buňkami a omezuje tvorbu jizevnaté tkáně (fibrózy). Při vnějším podávání z těla (jako lék) může chránit ledviny před poruchami krevního průtoku, snižovat škodlivé signály, jako jsou TGF-β a α-SMA při jizvení ledvin, a zlepšovat hladinu bílkovin v moči a ledvinovou tkáň u diabetických modelů, aniž by ovlivnil zdravé ledviny.

Stejně tak v případě onemocnění jater se ukázalo, že je prospěšný v celé řadě situací, ať už bylo poškození způsobeno toxiny (např. CCl₄ nebo paracetamolem), zablokovanými žlučovými cestami, zánětem způsobeným alkoholem a bakteriemi nebo poškozením jater po transplantaci kmenových buněk. Thymosin β4 pomáhá snižovat odumírání jaterních buněk, obnovuje antioxidační ochranu jater, tlumí zánětlivé dráhy, jako jsou NF-κB a TLR4, a zpomaluje jizvení tím, že vypíná jizvotvorné buňky v játrech (hvězdicovité buňky). Pomáhá také reaktivovat přirozené ochranné programy v játrech.

Thymosin β4 (Tβ4) chrání funkci ledvin u řady stavů.

Udržuje strukturu ledvinných buněk a snižuje zánět při glomerulonefritidě. Vasilopoulou et al. (2016) zjistili, že thymosin β4 se přirozeně vyskytuje v ledvinových buňkách zvaných podocyty, které jsou nezbytné pro filtraci krve v ledvinách [1]. U myší geneticky upravených tak, aby jim thymosin β4 chyběl, se ledviny zpočátku jevily jako normální, ale po vystavení imunitně zprostředkovanému onemocnění ledvin byly výrazně poškozeny. Tyto myši měly horší funkci ledvin, více zánětů v okolí filtračních jednotek a vyšší úroveň jizvení ve srovnání s normálními myšmi. Jejich podocyty se také posunuly ze své normální polohy, což v laboratorních testech potvrdilo, že thymosin β4 pomáhá podocytům zůstat na svém místě tím, že stabilizuje jejich vnitřní strukturu. Studie naznačuje, že přirozený thymosin β4 hraje ochrannou roli tím, že udržuje stabilitu podocytů a snižuje zánět a fibrózu při onemocnění ledvin. Důležité je, že ve studii zahrnující 191 pacientů se sepsí na jednotce intenzivní péče Zhang et al (2021) měřili hladinu tymosinu β4 v krvi krátce po přijetí do nemocnice [2]. U pacientů s nižšími hladinami tymosinu β4 byla vyšší pravděpodobnost, že se u nich vyvine akutní poškození ledvin (AKI), budou potřebovat dialýzu a zemřou do sedmi nebo 28 dnů. Statistické modely potvrdily, že nízké hladiny tymosinu β4 tato rizika významně zvyšují, a analýza přežití ukázala vyšší míru selhání ledvin a úmrtí v této skupině. Tyto výsledky naznačují, že tymosin β4 lze použít jako biomarker k předpovědi poškození ledvin a celkové prognózy u kriticky nemocných pacientů se sepsí, což potvrzuje jeho známé protizánětlivé a ochranné účinky.

Snižuje také jizvení ledvin a odumírání buněk. Yuan et al (2017) studovali model poškození ledvin na potkanech, u nichž byl zablokován jeden močovod, což vedlo k jizvení ledvin a poškození buněk [3]. Systémové podávání thymosinu β4 po dobu 14 dnů snížilo ztráty bílkovin v moči a zlepšilo vzhled tkáně pod mikroskopem, zejména při vyšších dávkách. Snížila také aktivitu škodlivých proteinů podílejících se na tvorbě jizev (TGF-β a α-SMA) a zvýšila hladinu ochranných proteinů (E-cadherin). V laboratorních testech i testech na zvířatech zabránil odumírání buněk a zablokoval poškozující změny v ledvinových buňkách způsobené TGF-β. To ukazuje, že thymosin β4 pomáhá chránit ledviny tím, že zastavuje procesy, které vedou k fibróze a poškození buněk. Kromě toho chrání ledviny před poruchami krevního oběhu tím, že bojuje proti oxidačnímu stresu a zánětu. Aksu et al (2021) testovali thymosin β4 u potkanů s poškozením ledvin způsobeným blokádou a následným obnovením průtoku krve (ischemie-reperfuze) [4]. Podávání thymosinu β4 před nebo těsně po zablokování průtoku krve významně snížilo markery poškození ledvin v krevních a mikroskopických studiích. Snižoval oxidační stres, snižoval hladiny molekul souvisejících se zánětem (jako jsou TNF-α, IL-1β, IL-6 a NF-κB) a blokoval enzymy, které podporují buněčnou smrt a rozpad tkání. Kombinace těchto účinků chránila ledviny obnovením antioxidační rovnováhy a zmírněním škodlivých buněčných reakcí.

Další studie potvrdily, že zlepšuje stav ledvin u myší s cukrovkou a pomáhá kontrolovat hladinu cukru a lipidů v krvi. Zhu et al. (2015) podávali myším s diabetem náchylným k poškození ledvin thymosin β4 denně po dobu 12 týdnů [5]. Ve srovnání s neléčenými myšmi měla skupina, která dostávala thymosin β4, méně bílkovin v moči a lepší strukturu ledvinové tkáně. Tyto výhody se projevily současně se zlepšením hladiny cukru v krvi, citlivosti na inzulín a hladiny triglyceridů. Zajímavé je, že zdravé myši bez diabetu nevykazovaly žádné změny, což naznačuje, že přínosy mohou být specifické pro diabetické onemocnění ledvin. Výsledky jsou v souladu s protizánětlivými a cévy podporujícími účinky thymosinu β4 u diabetické nefropatie.

Thymosin β4 vykazuje silné ochranné účinky na játra u zvířecích modelů poškození a fibrózy

Snižuje poškození jater způsobené toxickými chemikáliemi tím, že kontroluje oxidační stres a zánět. Li et al (2017) zkoumali, jak thymosin β4 pomáhá chránit játra před poškozením způsobeným tetrachlormethanem (CCl₄), toxickou chemickou látkou [6]. U myší i potkanů CCl₄ zvyšoval jaterní enzymy (ALT, AST), vyvolával zánět a fibrózu (TNF-α, IL-1β, TGF-β1, α-SMA) a způsoboval viditelné poškození jater včetně jizvení a nekrózy tkáně. Když však byl zvířatům podáván thymosin β4, škodlivé účinky se výrazně snížily. Pomohl normalizovat hladiny antioxidantů (jako je SOD a glutathion), snížil zánětlivé markery, jako je NF-κB p65, a zlepšil strukturu jaterní tkáně. Celkově zjištění naznačují, že chrání játra zmírněním oxidačního stresu a zklidněním zánětu, což následně pomáhá předcházet dlouhodobému jizvení . Kromě toho thymosin β4 pomáhá předcházet jizvení jater tím, že snižuje aktivitu hvězdicových buněk a blokuje dráhy Notch. Na základě těchto výsledků Hong et al (2017) prokázali, že může také přímo snižovat jaterní fibrózu tím, že ovlivňuje jaterní hvězdicovité buňky, které jsou hlavními buňkami zodpovědnými za jizvení [7]. U myší vystavených působení CCl₄ snížil hladiny genů způsobujících fibrózu. V hvězdicových buňkách kultivovaných v laboratoři thymosin β4 snižoval jizvení i signály buněčného růstu. Mechanisticky působil snížením aktivity Notch2 a Notch3, dvou proteinů, jejichž hladiny byly ve fibrotických játrech zvýšené. Tyto výsledky ukazují, že může zpomalit jizvení jater tím, že se zaměří na hvězdicovité buňky a zklidní je prostřednictvím signální dráhy Notch.

Kromě toho thymosin β4 chrání jaterní cévy a zabraňuje zánětu při poškození jater souvisejícím s transplantací. Na myším modelu napodobujícím poškození jater po transplantaci kmenových buněk (syndrom okluze jaterních sinusoid, HSOS) Wang et al (2023) zjistili, že pomáhá buňkám jaterních cév (HSEC) přežít a růst [8]. Chránil je před poškozením způsobeným radiací aktivací signální dráhy AKT a posílením proteinů přežití, jako jsou Bcl-xL a Bcl-2. Thymosin β4 také snižoval škodlivé reaktivní formy kyslíku (ROS), zvyšoval hladinu antioxidantů a snižoval zánětlivé markery (IL-6, IL-1β, TNF-α). Navíc blokoval signální dráhy (TLR4/MyD88/NF-κB a p38 MAPK) spojené se zánětem a jizvením jater. Tyto účinky se u léčených zvířat projevily lepší funkcí jater, menší fibrózou a zdravějšími cévami.

Thymosin β4 také napomáhá zotavení jater po předávkování paracetamolem tím, že obnovuje detoxikační mechanismy a snižuje zánět. Ve studii o předávkování paracetamolem (acetaminofenem) podávali Wang et al (2018) myším thymosin β4 brzy po podání toxické dávky [9]. Tím došlo ke snížení hladiny jaterních enzymů, snížení odumírání jaterních buněk a zánětu a zachování klíčových antioxidantů, jako jsou GSH a SOD. Zabránil také uvolňování HMGB1, nebezpečného signálu, který zhoršuje zánět. Důležité je, že obnovil autofagii, detoxikační proces, který játra používají k úklidu poškozených materiálů. Když byla autofagie zablokována chlorochinem, ochranný účinek thymosinu β4 zmizel. To ukazuje, že přínos thymosinu β4 do značné míry závisí na jeho schopnosti znovu nastartovat čisticí systém jater a obnovit rovnováhu.

V jiné studii Zhu et al (2017) zjistili, že hladiny thymosinu β4 jsou nižší ve fibrotických myších játrech a v kultivovaných hvězdicových buňkách v laboratoři [10]. Po umělém snížení hladiny tymosinu β4 se hvězdicové buňky staly aktivnějšími a produkovaly více proteinů souvisejících s fibrózou. Po opětovném přidání thymosinu β4 se však tyto buňky zpomalily, přestaly se množit a dokonce začaly odumírat. Tento účinek byl spojen s dráhou PI3K/AKT, která je klíčovým signálem pro přežití buněk. Tato zjištění naznačují, že pomáhá předcházet a zvrátit jaterní jizvení tím, že snižuje aktivitu hvězdicových buněk a zvyšuje jejich sklon k vypínání. Rovněž snižuje fibrózu jater působením na zánět, oxidační stres a dráhy fibrózy. Ve studii zahrnující myši s biliární obstrukcí (stav, který způsobuje poškození jater a jizvení) Wang et al (2023) zjistili, že hladina thymosinu β4 se po poškození snížila [11]. Když však byl prostřednictvím genové terapie podán další thymosin β4, chránil játra tím, že snižoval hladiny škodlivých reaktivních forem kyslíku (ROS), snižoval aktivitu proteinů spojených se zánětem a stresem (MAPK a NF-κB) a zpomaloval růst a pohyb buněk jizvících játra (HSC). Zablokování dráhy MAPK tyto ochranné účinky posílilo, zatímco její aktivace je zrušila. Tyto výsledky ukazují, že působí přerušením škodlivého cyklu mezi oxidačním stresem a zánětem, který vyvolává jizvení jater.

Udržuje jaterní buňky ve zdravém stavu, bez jizvení způsobeného toxickým poškozením. Reyes-Gordillo et al. (2012) zkoumali, jak thymosin β4 působí při časném poškození jater způsobeném tetrachlormethanem (CCl₄), toxickou chemickou látkou [12]. U léčených potkanů snižoval odumírání tkání a zánět a inhiboval geny způsobující fibrózu. Důležité je, že pomohl obnovit markery "klidových" jaterních buněk (např. PPARγ) a snížil hladiny proteinů (např. MeCP2) spojených s aktivací buněk a fibrózou. To naznačuje, že thymosin β4 nejen snižuje poškození, ale také udržuje klíčové jaterní buňky v klidovém stavu bez jizev. Navíc pomáhá předcházet fibróze jater spojené se žlučí tím, že tlumí signalizaci PDGF a TGFβ. Chen et al. (2020) ukázali, že u myší s obstrukcí žlučových cest léčba thymosinem β4 snižuje mortalitu a omezuje známky poškození jater, jako je akumulace kolagenu a fibróza [13]. Inhiboval také dvě hlavní signální dráhy fibrózy, PDGF a TGFβ/Smad, a to jak u zvířat, tak u kultivovaných jaterních buněk. To vedlo ke snížení aktivity genů a proteinů podílejících se na fibróze (např. α-SMA, fibronektin a kolagen). Tyto výsledky zdůrazňují, jak thymosin β4 přerušuje signály, které způsobují, že jaterní buňky vytvářejí jizvu.

Kromě toho thymosin β4 chrání před poškozením jater vyvolaným alkoholem a endotoxinem tím, že blokuje stresové a fibrózu indukující faktory. Shah et al. (2018) studovali myši, které byly chronicky krmeny alkoholem a poté vystaveny faktoru vyvolávajícímu zánět (LPS) [14]. Léčba thymosinem β4 snížila hladiny jaterních enzymů a poškození tkáně, snížila oxidační stres (ROS a peroxidaci lipidů) a posílila přirozené antioxidanty (např. GSH a MnSOD). Zablokovala také aktivaci NF-κB, molekuly vyvolávající zánět, a pomohla obnovit rovnováhu mezi proteiny, které podporují jizvení, a proteiny, které mu zabraňují, a to tím, že zvrátila účinek MeCP2 na PPARγ. To vedlo ke snížení hladin markerů fibrózy, včetně PDGFR-β a kolagenu. Tyto výsledky společně podporují účinnost thymosinu β4 při léčbě jaterního poškození vyvolaného alkoholem a zánětem. V jiné studii thymosin β4 blokoval buněčnou smrt a fibrózu způsobenou škodlivou RNA. U jaterních buněk vystavených působení dlouhé nekódující RNA (lincRNA-p21), která způsobuje buněčnou smrt a jizvení, Yang et al (2020) prokázali, že thymosin β4 poškození snižuje [15]. Snížil signály apoptózy (jako je štěpená kaspáza-3 a -9), markery fibrózy (α-SMA, TIMP-1, kolagen) a hladiny jaterních enzymů. Potlačoval také škodlivé signály v jaterních jizvách (HSC). Ochranný účinek thymosinu β4 na játra závisí na jeho schopnosti blokovat dráhu PI3K-AKT-NF-κB.

Závěry

Souhrnně lze říci, že studie ukazují, že thymosin β4 podporuje hojení ledvin i jater prostřednictvím čtyř hlavních účinků. Chrání strukturální integritu těchto orgánů tím, že stabilizuje filtrační buňky ledvin a pomáhá přežít cévním buňkám jater. Kromě toho thymosin β4 snižuje zánět a oxidační stres obnovením antioxidačních systémů, jako jsou SOD a GSH, a snížením škodlivých zánětlivých drah. Snižuje také hladiny zánětlivých molekul, jako jsou TNF-α, IL-1β a IL-6. Zabraňuje jizvení nebo fibróze tím, že snižuje produkci proteinů, jako jsou α-SMA, kolagen a fibronektin. Blokuje také aktivaci buněk tvořících jizvy a zároveň podporuje přirozené procesy hojení obnovením markerů. Konzistentní zlepšení pozorované v různých studiích zdůrazňuje potenciál thymosinu β4 jako terapeutického prostředku při poškození orgánů. Navíc u pacientů na jednotkách intenzivní péče jsou nízké hladiny thymosinu β4 v krvi spojeny s vyšším rizikem selhání ledvin a úmrtí, což naznačuje, že může sloužit také jako užitečný marker pro identifikaci vysoce rizikových osob.

Výzkumníci musí určit nejúčinnější dávku a dobu podávání pro každý stav, protože nejvyšší dávka nemusí být nutně nejúčinnější. Je také nezbytné vědět, jak se thymosin β4 v těle vstřebává a využívá. Účinnost léku lze zvýšit lepšími metodami podávání, například přípravky s prodlouženým uvolňováním nebo genovou terapií. Lék lze také kombinovat se standardní léčbou, jako jsou blokátory RAAS, inhibitory SGLT2 nebo léky zaměřené na žlučové kyseliny a dráhy fibrózy. Budoucí klinické studie využívající jasné a měřitelné ukazatele zdraví ledvin a jater budou mít zásadní význam pro prokázání toho, zda se tento přírodní peptid může stát spolehlivou terapeutickou možností pro léčbu onemocnění ledvin a jater.

Odmítnutí odpovědnosti

Tento článek byl napsán pro vzdělávací účely a jeho cílem je zvýšit povědomí o diskutované látce. Je důležité si uvědomit, že článek pojednává o látce obecně - nejedná se o popis konkrétního výrobku (chemického činidla). Nenavrhujeme použití chemických činidel na lidech - to je zákonem zakázáno, aby mohl být výrobek použit k léčbě, musí být registrován jako lék. Informace obsažené v textu jsou založeny na dostupných vědeckých výzkumech a nejsou určeny jako lékařské doporučení nebo propagace samoléčby. Čtenář by měl veškerá rozhodnutí týkající se zdraví a léčby konzultovat s kvalifikovaným zdravotnickým pracovníkem.

Odkazy

1. Vasilopoulou, E., Kolatsi-Joannou, M., Lindenmeyer, M. T., White, K. E., Robson, M. G., Cohen, C. D., Sebire, N. J., Riley, P. R., Winyard, P. J. a Long, D. A. (2016). Ztráta endogenního thymosinu β(₄₎  urychluje rozvoj glomerulárního onemocnění. Ledviny mezinárodní, 90(5), 1056-1070. https://doi.org/10.1016/j.kint.2016.06.032https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27575556/ 
2. Zhang, J., Long, M., Sun, Z., Yang, C., Jiang, X., He, L., Su, L. a Peng, Z. (2021). Asociace mezi thymosinem beta-4, akutním poškozením ledvin a mortalitou u pacientů se sepsí: observační kohortová studie. Mezinárodní imunofarmakologie, 101(Pt A), 108167. https://doi.org/10.1016/j.intimp.2021.108167https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34607232/ 
3. Yuan, J., Shen, Y., Yang, X., Xie, Y., Lin, X., Zeng, W., Zhao, Y., Tian, M. a Zha, Y. (2017). Thymosin β4 tlumí fibrózu ledvin a apoptózu tubulárních buněk inhibicí dráhy TGF-β u modelů UUO potkanů. BMC Nephrology, 18(1), 314. https://doi.org/10.1186/s12882-017-0708-1https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29047363/ 
4. Aksu, U., Yaman, O. M., Guner, I., Guntas, G., Sonmez, F., Tanriverdi, G., Eser, M., Cakiris, A., Akyol, S., Seçkin, İ., Uzun, H., Yelmen, N., & Sahin, G. (2021). Ochranné účinky thymosinu-β4 v modelu ischemického akutního poškození ledvin u potkanů. Journal of Investigative Surgery, 34(6), 601–609. https://doi.org/10.1080/08941939.2019.1672841 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31702404/
5. Zhu, J., Su, L.-P., Zhou, Y., Ye, L., Lee, K.-O. a Ma, J.-H. (2015). Thymosin β4 tlumí časnou diabetickou nefropatii u myšího modelu diabetu 2. typu. American Journal of Therapeutics, 22(2), 141–146. https://doi.org/10.1097/MJT.0b013e3182785ecc https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23846524/
6. Li, X., Wang, L. a Chen, C. (2017). Účinky exogenního thymosinu β4 na jaterní poškození a fibrózu vyvolané tetrachloridem uhlíku. Vědecké zprávy, 7(1), 5872. https://doi.org/10.1038/s41598-017-06318-5https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28724974/ 
7. Hong, Y., Yao, Q. a Zheng, L. (2017). Thymosin β4 zmírňuje jaterní fibrózu inhibicí signalizace Notch. Sdělení z biochemického a biofyzikálního výzkumu, 493(4), 1396-1401. https://doi.org/10.1016/j.bbrc.2017.09.156https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28965947/ 
8. Wang, X., Zhou, Y., Sun, Q., Zhang, Q., Zhou, H., Zhang, J., Du, Y., Wang, Y., Yuan, K., Xu, L., Zhang, M., Yan, D., Zeng, L., Xu, K. a Sang, W. (2023). Thymosin β4 vykonává cytoprotektivní funkci a tlumí poškození jater u myšího syndromu obstrukční jaterní dutiny po transplantaci hematopoetických kmenových buněk. Transplantace a buněčná terapie, 29(8), 492.e1-492.e10. https://doi.org/10.1016/j.jtct.2023.05.009https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37192732/ 
9. Wang, L., Li, X. a Chen, C. (2018). Inhibice hepatotoxicity vyvolané acetaminofenem u myší exogenním podáním thymosinu β4. Mezinárodní imunofarmakologie, 61, 20-28. https://doi.org/10.1016/j.intimp.2018.05.011 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29793165/ 
10. Zhu, L., Cheng, M., Liu, Y., Yao, Y., Zhu, Z., Zhang, B., Mou, Q. a Cheng, Y. (2017). Thymosin-β4 inhibuje proliferaci a indukuje apoptózu jaterních hvězdicových buněk prostřednictvím dráhy PI3K/AKT. Oncotarget, 8(40), 68847-68853. https://doi.org/10.18632/oncotarget.18748 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28978161/
11. Wang, Z., Zhang, Y., Wang, Y., Mou, Q., Ren, T. a Zhu, L. (2023). Mechanismus účinku thymosinu β4 při zmírňování jaterní fibrózy prostřednictvím dráhy MAPK/NF-κB. Journal of Biochemical and Molecular Toxicology, 37(7), e23338. https://do i.org/10.1002/jbt.23338 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37211724/
12. Reyes-Gordillo, K., Shah, R., Arellanes-Robledo, J., Rojkind, M. a Lakshman, M. R. (2012). Ochranné účinky thymosinu β4 na akutní hepatotoxicitu vyvolanou tetrachloridem uhlíku u potkanů. Annals of the New York Academy of Sciences, 1269, 61–68. https://doi.org/10.1111/j.1749-6632.2012.06728.x https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23045971/
13. Chen, C., Li, X. a Wang, L. (2020). Thymosin β4 zmírňuje cholestatickou fibrózu jater u myší prostřednictvím down-regulace drah PDGF/PDGFR a TGFβ/Smad. Gastrointestinální a jaterní onemocnění, 52(3), 324-330. https://doi.org/10.1016/j.dld.2019.08.014 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31542221/
14. Shah, R., Reyes-Gordillo, K., Cheng, Y., Varatharajalu, R., Ibrahim, J. a Lakshman, M. R. (2018). Thymosin β4 zabraňuje oxidačnímu stresu, zánětu a fibróze při poškození jater vyvolaném etanolem a LPS u myší. Oxidative Medicine and Cellular Longevity, 2018, 9630175. https://doi.org/10.1155/2018/9630175 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30116499/
15. Yang, L., Fu, W. L., Zhu, Y. a Wang, X. G. (2020). Tβ4 inhibuje apoptózu a fibrózu jater zprostředkovanou lincRNA-p21 prostřednictvím inhibice dráhy PI3K-AKT-NF-κB. Gene, 758, 144946. https://doi.org/10.1016/j.gene.2020.144946 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32649978/